早期乳腺癌患者影響保乳手術選擇的因素分析

張 培 李 霞 李國媛

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。我國乳腺癌的患病率占全身惡性腫瘤的7% ～10%［1］，并且近年來乳腺癌的發病年齡趨于年輕化，其發病率呈上升趨勢［2］。在乳腺癌的治療上很多地區仍采用改良根治術，在保乳手術方面普及度很低。天津腫瘤醫院乳腺三科2010年1月至2011年10月保乳手術僅占全部乳腺癌手術的4.43%。乳房不僅僅是女性重要的生理特征，也是女性賴以建立自信、保持健康的心理狀態以及維系和諧家庭關系的重要心理依據。乳房的完全切除對女性在心理上的影響甚至會超過身體上的創傷。那么早期乳腺癌患者在適合接受保乳手術的條件下，面臨根治術和保乳術選擇時，是如何進行決策的，各種相關因素起到了怎樣的作用。本文通過問卷方式進行了調查與分析。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月到2011年10月選取天津醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺三科適合接受保乳手術的Ⅰ～Ⅱb期患者為研究對象。樣本納入標準為:①年齡在65歲以下；②腫瘤單發，且直徑不大于3cm，距乳頭2cm以上，乳頭無異常溢液；③臨床上同側腋窩淋巴結無腫大，無遠端轉移灶；④.患者有保乳要求，術后有條件接受系統的綜合治療。共212例患者適合接受保乳手術且自愿參與本次調查，其中86例患者自愿選擇保乳手術，最終接受并完成保乳手術58例。

1.2 調查方法 本調查采取匿名填寫，填寫前向患者講解問卷填寫的方法和注意事項。調查問卷由研究者根據研究目的和內容自行設計，內容包括:患者的年齡、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度、婚姻狀況、子女情況、是否了解乳房再造、主治醫師的建議以及是否對放療懷有恐懼。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件，采用頻數、百分率進行統計描述，采用卡方檢驗進行單因素分析。采用Logistic回歸進行多因素分析，歩進概率為進入0.05，刪除0.10，檢驗水準取0.05。

2 結果

2.1 單因素分析 212例患者中選擇接受保乳手術86例，占40.57%，不愿接受保乳手術126例，占59.43%。單因素分析結果顯示患者的年齡、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度，是否了解乳房再造、主治醫師的建議在保乳組和非保乳組患者保乳手術選擇上存在差異（P＜0.05）。再婚姻情況、子女情況以及對放療的恐懼在保乳組和非保乳組患者保乳手術選擇上無明顯差異（P＞0.05）。結果見表1。

表1 212例早期乳腺癌患者術前是否愿意接受保乳手術的單因素分析（例，%）

2.2 多因素分析 以及212例患者是否選擇保乳手術為因變量，將單因素分析中有統計學意義的6個變量為自變量進行Logistic回歸分析，結果顯示患者年齡和主治醫師的建議是影響患者手術選擇的獨立因素。

表2 212例早期乳腺癌患者術前是否愿意接受保乳手術的多因素分析（例，%）

3 討論

3.1 乳腺根治術和保乳術的醫學理論、社會及心理學基礎 乳腺根治術是乳腺癌的傳統治療方式，已經沿用了一個多世紀。隨著生物免疫學的發展，乳腺癌是一種全身性疾病的觀念已深入人心。癌細胞的特點就是沒有固定的轉移模式，同時區域淋巴結也不是濾過癌細胞的有效屏障，主要作用是血流擴散［3］。早期乳腺癌保乳術結合放射治療就是建立在這樣的理論基礎之上。多年來多項國際多中心合作隨機對照研究的結論是保乳手術加放療與乳房切除術的無瘤生存期和生存率差異無統計學意義［4－7］。因此符合保乳條件的乳腺癌患者，在選擇保乳術還是非保乳術問題上，面臨的更多的是認識水平，社會因素和心理上的問題。美國和西歐的乳腺癌保乳率為50%左右，新加坡為70%～80%。而我國多中心前瞻性研究結果表明，保乳治療患者只占到了符合保乳手術適應證乳腺癌患者的19.5%［8，9］。而在本研究中符合保乳條件并選擇進行保乳術的比例是40.6%。患者的年齡、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度、是否了解乳房再造以及主治醫師的建議在保乳組與非保乳組的差異具有統計學意義，這表明在患者進行是否保乳的選擇時，生理、心理和社會因素都會對其產生影響，需要醫護人員能夠針對性的開展術前宣教，術后輔導等工作。

3.2 對臨床護理的指導意義 享有充分的知情權是患者自行選擇手術方式并積極配合治療的前提，同時由于本科保乳率大幅超過全國平均水平，因此更應加強對選擇保乳術患者的宣教。例如護理人員在入院時給患者發放有關保乳知識的宣傳材料，使患者了解保乳術的治療特點以及術后患者可能出現的一些異常體征及不適癥狀。術前醫護人員讓患者充分了解到保乳術是一種成功率高的成熟治療手段，能獲得不輸于根治術的綜合治療效果。另一方面，也要告知患者保乳術后還需進行放射治療，應向患者及其家屬說明放射治療的目的、意義和重要性，講解放療過程中可能的并發癥以及積極預防和應對的措施，讓患者充分了解治療的相關信息，以減輕患者思想負擔，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

根據多因素分析結果，患者年齡、主治醫生的建議是影響患者進行手術選擇的獨立影響因素。本科保乳率高于全國平均水平可能與這兩方面情況有關，其中年齡小于45周歲的占符合保乳條件患者的51.4%，主治醫生建議保乳的占59.4%。以上影響因素均可促進患者選擇保乳。Romanek［10］等及Lam［11］等的研究證實了對外表形象的影響是年輕患者傾向于選擇保乳術的主要原因。因此在臨床工作中，一方面是從醫學角度評價患者是否具有保乳的指征，另一方面也應與患者良好的溝通，了解其對于自己外表形態上的要求［12］。主治醫生的建議，對患者的決策至關重要，但是由于患者與醫生的溝通時間有限，在醫生已經確定治療方案后，護理人員應當根據患者情況對醫生的建議給予進一步的解釋與溝通。雖然對于保乳和乳房再造知識的宣教，不能獨立影響患者進行術式選擇的決策，卻是消除其焦慮心理，積極配合治療的重要手段。

本研究可以幫助醫護工作者進一步了解患者在術前進行術式選擇時生理、心理及社會因素的影響，為臨床護理提供有益的指導。

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