主動脈內球囊反搏術在高危急性心肌梗死中的療效

劉慶 楊志剛

主動脈內球囊反搏術在高危急性心肌梗死中的療效

劉慶 楊志剛

目的分析和評價高危急性心肌梗死患者在主動脈球囊反搏(IABP)輔助下行經皮冠狀動脈治療(PCI)的臨床療效和安全性。方法回顧性分析51例聯合IABP 行PCI治療的急性心肌梗死合并心源性休克患者的臨床資料。結果使用IABP后顯著改善患者血流動力學及心衰指標，平均動脈壓升高，多巴胺用量減少，平均心率下降，尿量增加，腦鈉鈦水平降低。結論主動脈內球囊反搏術在急性心肌梗死患者中的應用安全、有效，顯著降低了急性心肌梗死患者的住院死亡率。

急性心肌梗死；心源性休克；主動脈內球囊反搏術；經皮冠狀動脈介入治療

心源性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)嚴重并發癥，發生率為5%～10%[1]，應用常規血管活性藥物有限，CS病死率高達60%～70%，是AMI患者院內死亡的主要原因[2]。盡早行經皮冠狀動脈介入(PCI)開通血管，是目前治療AMI的首選方法；主動脈內球囊反搏術(IABP)可以增加冠脈灌注，改善心功能，對于降低病死率具有重要臨床意義，是目前增加冠脈灌注運用最廣的技術之一。本文分析總結了AMI合并CS采用急診PCI聯合IABP進行治療的51例患者，現就診療情況總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年1月至2012年6月我院收治的急診PCI聯合IABP輔助治療的AMI 合并CS患者51例。全部患者均接受PCI治療，且成功PCI，其中男33例，女18例，年齡40～75歲，其中急性前壁心肌梗死39例，其他12例(包括急性下壁、后壁、右室心梗等)，以病情好轉出院或者院內死亡為觀察終點。AMI 和CS均符合美國心臟病學會和美國心臟病協會的標準[3]，其中合并心源性休克16例；合并左主干病變5例；合并三支病變14例；發生惡性心律失常如室速、室顫者12例；Ⅲ度房室傳導阻滯8例，心力衰竭13例。介入治療時機為病發12 h內或超過12 h但仍有胸痛發作及血流動力學不穩定患者，合并危險因素見表1。

1.2方法 患者明確診斷后在床旁或導管室行IABP置入術后再行冠狀動脈造影。IABP置入方法：根據患者身高選擇球囊導管，連接AUTOCAT2型主動脈球囊反博機，再用Seldinger法經皮穿刺股動脈，使球囊導管尖端到達左鎖骨下動脈開口下方約2 cm處，以1 ∶ 1或2 ∶ 2反搏，采用心電觸發模式，置入后予肝素抗凝，檢測凝血?；颊咧萌隝ABP前已排除主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層動脈瘤；主動脈瘤及嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病。置入后1 h患者血壓及心率均較植入前趨于穩定，且胸痛癥狀緩解，血管活性藥物減量，肺部啰音減少及尿量增加。

1.3停用IABP指征 ①收縮壓>100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均動脈壓>70 mm Hg。②尿量>30 ml/h。③多巴胺濃度<5 μg/(kg·min)。④心率<110次/mim。⑤意識清醒、末梢循環好，無心力衰竭、無惡性心律失常。

1.4拔出IABP方法 達到停用IABP指征，將反搏頻率逐漸調低至1 ∶ 3，觀察2 h后上述指標正常，拔出IABP，局部加壓包扎。

1.5觀察指標 觀察患者冠心病危險因素、IABP使用時間、冠脈造影及介入治療情況、術后患者血流動力學、心力衰竭的改善狀況。

2 結果

2.1血流動力學指標 51例IABP輔助時間為24～163 h;IABP置入成功率為100%，經IABP救治后，患者平均動脈壓上升，多巴胺用量下降，心電圖缺血表現改善，平均心率下降，一周內血漿腦鈉鈦(BNP)水平下降。IABP治療前后各指標變化見表2。

表1 合并危險因素(例)

表2 IABP治療前后患者各指標變化

2.2并發癥 51例患者發生穿刺部位局部血腫7例，經相關積極對癥處理后痊愈，無假性動脈瘤、動靜脈瘺發生。下肢足背動脈搏動減弱5例，無下肢動脈栓塞發生。血小板減少1例。未出現其他相關并發癥。

3 討論

AMI合并CS是AMI院內死亡的主要原因，單純藥物治療病死率極高。盡早行PCI術開通IRA,行血運重建，挽救瀕死心肌是CS治療的關鍵，而血管開通后有時“頓抑心肌” 或冬眠心肌尚不能維持有效的血流動力學，最及時有效的方法就是給與循環輔助設備，保證休克患者能夠安全進行導管操作非常重要[4，5]。IABP是一種心臟循環輔助裝置，其通過心電圖R波或動脈血壓波形同步觸發，在心臟舒張早期球囊充盈，分隔主動脈近遠兩端血流，增加冠脈灌注，心臟收縮前期球囊排空，降低左心室射血阻力，達到降低左心室后負荷，減少心肌耗氧量及增加冠脈灌注壓的作用。目的是增加冠狀動脈內血流速度，降低左心室后負荷，減輕室壁張力，升高心臟指數和平均動脈壓，從而改善心臟功能。本組急性心肌梗死患者在入住CCU后即開始安排IABP的相關事宜，部分患者由于在血管活性藥物作用下血壓仍不能穩定，即床邊植入IABP，大部分患者在導管室植入IABP，IABP植入后患者心率血壓1 h得到明顯改善，合并心源性休克患者在使用IABP 2 h后即達到穩定狀態。本組51例使用IABP后死亡11例，病死率21.5﹪，大大低于單純藥物治療的病死率，與文獻報道的相近[6]。其余患者在IABP輔助下行介入治療，均提高了患者的平均動脈壓，改善冠脈灌注，同時心率下降，提高心臟指數，增加冠狀動脈及外周血管灌注，改善患者心功能。

BNP是一種心臟神經激素，主要由心室產生和分泌，具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制交感神經及腎素-血管緊張素-醛固酮系統的活性，抑制心肌增殖等多種生物效應。BNP能反映心肌梗死范圍、程度，能反映心室負荷，心功能狀態，具有較強的調控作用，一定程度上反映患者心臟整體功能狀態。本研究在使用治療后觀察到患者一周內血漿BNP水平明顯下降，與治療前相比較差異有統計學意義，說明的使用能改善AMI后心室壓力和容量負荷，從而改善了血流動力和心功能，改善心室重構，減少心血管事件的發生率。

本組局部血腫發生率13.7 %，下肢缺血發生率9.8%。血小板減少發生率2%，與文獻報道的相當。

綜上所述，急性心梗死合并心源性休克患者在急診PCI術前給予IABP輔助治療后近期療效十分滿意且，且沒有嚴重并發癥。及時合理使用IABP，能夠為急性心梗死合并心源性休克患者進行血運重建贏取時間和提供必要保障，使手術成功率大大增加，同時幫助患者渡過休克關，改善心功能，降低了院內死亡率，我們認為IABP 術在急性心梗死合并心源性休克患者中的應用安全、有效、相關并發癥發生率低，嚴重并發癥極少，值得在臨床上廣泛應用。

[1] Goldberg RJ, Spencer FA, Gore JM, et al. Thirty year trends(1975 to 2005)in the magnitude of, management of, and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction: a population-based perspective. Circulation,2009,119,(9):1211-1219.

[2] Okuda M. A multidisciplinary overview of cardiogenic shock. Shock,2006,25(6):557-570.

[3] Smith SC Jk, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention:a re port of the American collage of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI Writing committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation,2006,113(7):el166-e286.

[4] 陳方,計樂群,溫寶園，等.主動脈球囊反搏冠心病泵衰竭的治療作用.中國介入心臟學雜志，1998，6(1)：64=65.

[5] 石令山.主動脈內球囊反搏治療心肌梗死合并泵衰竭患者的檢測護理.吉林醫學，2007,28(12)：1393-1395.

[6] Hackert T, Pfeil D, Hartwig W, et al. Platelet function in acute experimental pancreatitis induced by ischaemia-reperfusion. Brit J Surg,2005,92(6):724-728.

Effectofintra-aorticballoonpumpinthehighriskofacutemyocardialinfarction

LIUQing,YANGZhi-gang.

TheSecondPeople’sHospital,Yunnan650021,China

ObjectiveTo analyze and evaluate the clinical efficacy and safety of the Intra-aortic balloon pump (IABP) assisted in percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFifty-five cases of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock treated with PCI combined with IABP were retrospectively analyized by reviewing the clinical data.ResultsIn these cases the hemodynamics, heart failure index，mean arterial pressure and urine volume were improved significantly; the amount of dopamine, average heart rate and the level of brain natriuretic titanium were decreased significantly.ConclusionAcute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock treated with PCI combined with intra-aortic balloon pump can significantly reduce the hospitalization mortality of patients with acute myocardial infarction. Intra-aortic balloon pump applicated in patients with acute myocardial infarction is effective and security.

Acute myocardial infarction; Cardiogenic shock; Intra-aortic balloon pump; Percutaneous coronary intervention

650021 云南省第二人民醫院心內科