基層醫院純音聽閾測試結果誤診的分析

陳秋堅 陳玲 邱澤恒

基層醫院純音聽閾測試結果誤診的分析

陳秋堅 陳玲 邱澤恒

目的分析基層醫院純音聽閾測定結果錯誤的特點及原因。方法對基層醫院轉診的患者進行純音聽閾測定、耳科檢查及聲導抗測試，對基層醫院純音聽閾測定的誤診進行分析。結果124例患者(145耳)中有18耳純音聽閾測定結果錯誤，其中傳導性聾準確率較低，錯誤掩蔽(包括掩蔽不足和未掩蔽)比有效掩蔽的準確率低。結論基層醫院純音聽閾測定存在一定的誤診，需要加強檢測人員對于掩蔽的培訓。

純音聽閾測定；掩蔽

純音聽閾測定(pure tone audiometry)作為最常用和準確的檢查方法，是測試聽敏度的、標準化的主觀行為測聽，在檢測過程中受試者的配合程度以及檢測人員的專業素質等多方面可影響測試結果的準確性,其中最重要的就是在測試過程中如何正確使用掩蔽。本研究通過回顧124例(145耳)在基層醫院行純音聽閾測試的結果進行復查,結合聲導抗測試結果判斷其測試結果的準確性，分析基層醫院純音聽閾測定錯誤的特點及原因，為臨床檢查提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象：2012年7月至2012年12月期間中山大學孫逸仙紀念醫院聽力門診就診的基層醫院轉診的患者共124例(145耳)，根據其在基層醫院的純音聽閾測定結果分組，正常聽力組26例(31耳)，傳導性聾組64例(72耳)，感音神經性聾組34例(42耳)。

1.2測試設備與方法 (測試全部使用儀器按國家標準校準)：①耳科檢查：對所有研究對象進行耳鏡檢查。檢查外耳道有無狹窄、分泌物，清理耵聹，檢查鼓膜有無穿孔、充血等。②純音聽閾測試：采用丹麥Madsen-Conera 聽力計使用上升法進行氣導聽閾測試，計算0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz四個頻率平均值為純音聽閾。骨導聽閾測試按Hood平臺法[1]和階梯法進行掩蔽，記錄測試耳0.25 kHz、0.5 kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz 各倍頻的骨導聽閾(dBHL)。③聲導抗測試：使用丹麥MADSEN ZODIAC 901全功能中耳分析儀檢測患者的中耳功能狀況，記錄鼓室圖類型及鐙骨肌反射情況。

1.3統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行R*C表卡方檢驗和雙因素方差分析，以P<0.05為差異有顯著性，比較實驗組與對照組各檢測項目數據的差別。

2 結果

2.1基層醫院純音聽閾測定結果見表1，經我院復查判定其結果的準確性，采用R*C表卡方檢驗，χ2=7.762,P<0.05。

表1 基層醫院純音聽閾測定結果(例，%)

2.2基層醫院不同掩蔽情況下純音聽閾測定結果的準確率見表2，經我院復查判定其掩蔽情況，采用雙因素方差分析，掩蔽情況因素F=20.312,P<0.05。

表2 不同掩蔽情況下純音聽閾測定結果(例，%)

(采用雙因素方差分析)掩蔽情況F=20.312,P<0.05可認為不同掩蔽情況的聽力檢測準率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準確率低。聽力類型F=0.859,P>0.05

3 討論

純音聽閾測定是耳科最常用和準確的主觀行為測聽，包括氣骨聽閾和骨導聽閾測試。純音聽閾測定中骨導反映聽覺的神經傳導部分的完整性，而氣導則反映整個聽覺路徑的功能，包括機械和神經傳導路徑。出現氣骨導差則表明聽覺通路上有機械傳導障礙，即有中、內耳病變。根據骨、氣導的關系可將聽力損失分為傳導性聾、感音神經性聾及混合性聾。當骨導與氣導之差大于10 dB時考慮存在傳導性聾或混合性聾，臨床上常考慮手術治療這類疾病。本實驗結果表明,基層醫院對聽力水平的純音聽閾測試結果中存在不同程度的錯誤，其中傳導性聾的準確率較低，差異有統計學意義，因此可能存在誤診誤治，使得患者接受錯誤的治療，包括手術等有創治療。

本實驗結果還表明不同掩蔽情況的純音聽閾測定準率差異顯著，掩蔽不足和未掩蔽比有效掩蔽的準確率低，差異有統計學意義。在純音測定過程中，如果雙耳聽力有一定的差距,在測差耳(測試耳)時，聲信號就會在沒有在達到其閾值前傳到對側耳蝸，使好耳(非測試耳)聽到聲音而做出反應。這種由非測試耳參與而得到的聽力就是交叉聽力(cross-over hearing)。掩蔽的目的是為了去除非測試耳的參與，從而得到測試耳的真實閾值。尤其在骨導聽閾測試時,所有測試頻率的耳間衰減值最小為0 dB,所以交叉聽力在骨導測聽中一直存在的，因此無論耳機置于顱骨什么位置，雙耳都參與了反應。為了準確判斷聽力類型，骨導測試結果極其重要，因此在骨導測聽時，必須進行掩蔽。

關于骨導掩蔽聲的強度及掩蔽方法,Hood平臺法深受臨床聽力學工作者推崇,階梯法也被廣泛的應用。Fernandes KC等人的試驗表明[2],用階梯法和平臺法進行掩蔽,檢查結果相同,兩者均為骨導聽閾測定的有效掩蔽方法,并且兩種方法最終有效掩蔽級無顯著性差異。一般而言,階梯法耗時較短,患者更易于配合，但掩蔽噪聲遞增的步距大，當最小掩蔽級與最大掩蔽級較接近時，如果加在非測試耳的掩蔽噪聲太大，最終它傳到并掩蔽測試耳，很可能初始掩蔽級的噪聲就超過了最大掩蔽級，噪聲將掩蓋測試信號，容易造成過度掩蔽,獲得錯誤的測試結果，此時應使用平臺法才能獲得更正確的結果[3，4]。平臺法與階梯法兩者各有優劣,在臨床工作中應根據實際情況進行取舍,靈活應用。

另外在實際工作中,若雙側傳導性聾氣導聽閾差，骨導聽閾在正常范圍，氣導聽閾大于耳間衰減，那么初始掩蔽會很大，容易產生交叉聽覺和過度掩蔽，所以雙側氣、骨導都是無法掩蔽，這種情況被稱為“掩蔽難題”。解決掩蔽難題的方法是使用插入式耳機,它是一種置于外耳道的耳機，其耳間衰減值明顯大于壓耳式耳機。該耳機通過增大耳間衰減而減少掩蔽過度的可能，還可以減少低頻的堵耳效應，增加耳機的適應性，從而達到較好的掩蔽效果。因此在面臨掩蔽難題而又必須使用掩蔽的情況下,使用插入式耳機進行掩蔽測試是一種最有效的方法[5]。

所以，聽力檢測人員必須經過專業的培訓，熟練掌握純音聽閾測定的方法，并結合聲導抗測試等其他檢查，才能保證結果的準確性，為臨床診斷提供依據，減少誤診誤治的發生。

[1] Hood J. The principles and practices of bone-conduction audiometry. Laryngoscope, 1960,70:1211-8.

[2] Fernandes KC, Russo IC. Clinical masking: applicability of plateau and optimized methods in hearing thresholds testing.Pro Fono,2009,21(4):333-8.

[3] Turner R. Masking redux I: an optimized method. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:17-28.

[4] Turner R. Masking redux II: a recommended masking protocol. Journal American Academy of Audiology, 2004,15:29-46.

[5] Tadashi Uchiyama, Sayaka Kanazawa, Ikuyo Ishizaka,et al.Use of insert earphone with an open ear tip and reference level in the bone conduction noise method as a test of bone conduction threshold.Audiology Japan, 2012,55: 223-229.

Analysisofthepuretoneaudiometryinprimaryhospital

CHENQiu-jian,CHENling,QIUZe-heng.

DepartmentofOtorhinopharyngology,SunYatSenmemorialhospital,InstituteofHearingandSpeed-LanguageScienceSunYat-senUniversityGuangzhou510120,China

ObjectiveTo analyse the accuracy of pure tone audiometry in primary hospital.MethodsReview the pure tone audiometry of the patients from primary hospital,retested pure tone audiometry,otology examination and tympanometry.Results18 ears had wrong pure tone audiometry tests,conductive deafness had lower accuracy,inappropriate masking had lower accuracy.ConclusionThere was an error of the pure tone audiometry in primary hospital,testing personnel needs training of masking.

Pure tone audiometry;Masking

510120 廣州，中山大學孫逸仙紀念醫院耳鼻喉科/中山大學聽力與言語研究所