小切口留支架輸卵管直視吻合術85例報告

洪壁芬 蔡潔武

小切口留支架輸卵管直視吻合術85例報告

洪壁芬 蔡潔武

目的探討小切口留支架輸卵管直視吻合術的臨床效果。方法選擇85 例輸卵管絕育術后子女夭折或家庭離異再婚要求生育者，采用小切口留支架輸卵管直視吻合術。結果術后3個月內妊娠者6 例，1年內受孕42例，2 年內受孕23 例，3年內受孕3 例，11例5年內未受孕，無異位妊娠發生。結論小切口留支架輸卵管直視吻合術安全，手術時間短，方法簡便，手術復通率高，復孕率高，無異位妊娠發生。

輸卵管吻合術；小切口；通液試驗；復通率；復孕率

本站自2000年1月至2011年12月，對85例輸卵管結扎術后婦女行小切口留支架輸卵管直視吻合術。術后均隨訪2年以上(最長5年)，經通液試驗，復通率達88.24%(75/85)，妊娠74例，復孕率為87.06%(74/85)，效果較為滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇85例輸卵管結扎術后婦女，大多數是因子女夭折，少數為再婚者，均為符合計劃生育政策準許再生育者。年齡26～41歲，平均33.1歲。吻合術距輸卵管結扎時間，最長14年，最短6個月，平均6.5年。術前檢查85例月經周期均規律，經量正常。婦科檢查：子宮大小正常，活動良好，雙側附件正常。3例再婚者，男方身體健康，精液常規檢查正常。

1.2手術情況 本文85例均在月經干凈后3～7 d進行手術。術前查血、尿、大便常規、肝腎功能、胸透心電圖、艾滋病、梅毒及白帶檢測滴蟲、霉菌等；男方身體健康，精液常規檢查正常。術前 3 d 常規抹洗陰道，術前1 d 常規用抗生素。手術前排空膀胱，取仰臥位，術區常規消毒鋪巾，1%利多卡因20～30 ml局部浸潤麻醉，在下腹正中恥骨聯合上3 cm處縱行切一約3～4 cm切口，一次性切開皮膚、皮下組織，用血管鉗鉗夾出血點，于腹直肌前鞘切一小口，用血管鉗夾左右兩側，再用組織剪將前鞘與腹直肌分離，剪至與皮膚切口等長；用左手食指與刀柄輕輕分離腹直肌及腹膜外脂肪，當左手食指探及腹膜時，右手持直組織鉗輕取腹膜，助手持鉗對夾，需反復鉗夾，在確認為腹膜且無腹腔內容物時，切一小口，確認無誤時延長切口；探查盆腔，解除粘連，用指板法夾提輸卵管至腹壁切口上，辨認阻塞部位，兩把組織鉗分別鉗夾阻塞部位遠近端約2 cm處之輸卵管，盡可能選擇無血管區，阻塞部(結扎部)漿膜下注入生理鹽水，使輸卵管與漿膜充分分離，切開被膜并游離輸卵管約1 cm，切除輸卵管疤痕組織，修平翻出內膜，用尼龍線從遠端切口插入至傘部引出，尼龍線另一端從輸卵管近端切口至宮角方向輕輕插入至宮腔，0/7無損傷縫合線端端縫合輸卵管肌層及漿膜層3針，不穿透內膜，必要時加固1～2針，把支架固定在傘部，然后傳出皮膚，并固定于皮膚上，若原結扎部位緊靠傘端或傘被破壞可行輸卵管盲端造口術。關腹時置低分子右旋糖酐250 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg于腹腔防粘連。術后24 h下床活動。

1.3術后處理 術后應用抗生素1周，1周拆線，12 d拔去支架。術后1～3個月，每月月經干凈后3～7 d各進行1次輸卵管通液。

2 結果

85例吻合中，75例通暢，復通率達88.24%(75/85)，75例通暢者中，宮內妊娠74例，復孕率達87.06%(74/85)。最早妊娠者為術后2個月，最遲者為35個月。無異位妊娠發生。一例為無排卵。吻合時年齡及吻合部位同術后再孕的關系見表1。

表1 吻合時年齡及吻合部位與再孕的關系(例，%)

注：不同年齡的兩組比較，P<0.05；雙側峽一峽部吻合與其他吻合部位比較，P<0.05

3 討論

3.1病例選擇是手術成功的前提 吻合術的成功與否與輸卵管的損傷程度有密切的關系。因各種原因造成輸卵管損傷大，吻合后其長度<4 cm，復通的成功率低。本文85例中原輸卵管結扎術式采用銀夾法30例，因輸卵管損傷小，復通術后30例妊娠。選擇損傷小的輸卵管結扎方法，有利于吻合的成功。本文85例輸卵管吻合中，年齡>35歲組15例，妊娠10例，其復孕率比≤35歲組低，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明年齡越大，輸卵管結扎年限越長，輸卵管發生慢性炎癥閉塞的機會可能越大，而且由于年齡因素輸卵管復通后生殖力也降低[1]。因此，輸卵管吻合術年齡選擇最好在35歲以下。

3.2時間的選擇 選擇月經干凈后3～7 d進行，此時輸卵管粘膜層薄，手術時外翻較少，便于對合，且術后粘膜增生較快，便于吻合口愈合。

3.3手術方法的選擇 傳統的輸卵管吻合術多采取4～6針[2]，我站采用3針縫合法對峽部結扎處進行吻合，認為瘢痕少，對吻合處損傷小，可保持輸卵管黏膜的完整性及正常蠕動功能，從而減少輸卵管妊娠的可能，且3針縫合法在操作中大大降低手術難度，縮短手術時間，減少對腹腔干擾，降低術后粘連機會。吻合時輸卵管僅穿過肌層，不穿過黏膜層，可使斷端管腔黏膜自然對合。

3.4輸卵管吻合部位與手術后妊娠率的關系 部吻合，由于兩端管徑大小相等，肌層厚，對位容易，不易引起粘連阻塞，成功率明顯高于其他部位，因此，輸卵管結扎時宜選擇在峽部。

3.5防止輸卵管吻合口粘連和狹窄是提高術后妊娠率的關鍵 有學者提出吻合術失敗的主要原因之一是感染和粘連。作者采用以下方法取得比較滿意的效果：吻合輸卵管時用生理鹽水沖洗吻合面，沖洗創面血凝和保護組織濕潤；關腹時置低分子右旋糖酐250 ml+慶大霉素16萬U+地塞米松5 mg于腹腔，以防粘連，無1例發生不良反應；早期通液以及多次通液，既能檢查輸卵管通暢情況，解除吻合口粘連，防止吻合口狹窄和阻塞，又可以有促孕作用；術后盡早下床活動，常規選擇性使用抗生素。

3.6關于吻合術中是否應用輸卵管支架問題 目前，國內大多數采用輸卵管支架，并認為支架的置入是吻合手術的關鍵[3，4]。本組85例均在直視下采用支架吻合，術后復通率達88.24%，復孕率達87.06%。故筆者認為，留置支架吻合術可以避免輸卵管黏連而再度阻塞，保持輸卵管通暢，提高手術的成功率。

3.7輸卵管復通術后的避孕問題 以往多主張避孕3個月，本組資料中術后3個月內妊娠的6例，無1例宮外孕，故作者認為避孕期可以靈活掌握。吻合部位適中，對位準確，無輸卵管炎或其他疾病者可縮短避孕期，術中見有輸卵管炎或其他異常，管徑相差懸殊時則應避孕3個月或者更長時間，治療滿意后方可解除避孕。

[1] 張帝開，陳學煌，鄺健全，等.改良輸卵管宮角植入術在結扎后輸卵管近端病理性閉塞復通中的應用探討.中國計劃生育學雜志，1996,4(2)：85.

[2] 雷良敏，黃俠春，劉英玲，等.輸卵管顯微復通術32例體會.中華顯微外科雜志，1997，20(4)：234-235.

[3] 陳秋波.關于復孕手術若干問題的討論.中華婦產科雜志，1979,14(2)：93.

[4] 路志美，粟銘群，余乾萍，等.絕育術后顯微外科輸卵管復通246例分析.中華婦產科雜志,1989,24(3)：203.

Reportofsmallincisionthestaybrackettuballookdirectlyanastomosisin85cases

HOUGBi-fen,CAIJie-wu.

Jieyangjiedongfamilyplanningservicestation,Jiedong, 515500; 2.JieyangCityPeople’sHospital

ObjectiveTo investigate the the small incision stay stent clinical effects of the fallopian tube to look directly at the anastomosis.Methods85 cases after tubal sterilization children died at birth or family divorced remarried require fertility, small incision the stay bracket tubal look directly anastomosis.ResultsPregnancy in 6 patients after 3 months and 1 year to conceive 42 cases, pregnancy 23 cases within two years, three years to conceive three cases, 11 cases five years to conceive, pregnancy was tantamount bit.ConclusionThe small incision stay bracket tubal look directly at the safety of the anastomosis, shorter operative time, the method was simple, surgical recanalization rate, high rate of recurrent pregnancy was tantamount pregnancy.

Anastomosis of tube; Small incision; Liquid flow test; Recanalization rate; Pregnancy rate

515500 揭陽市揭東縣計劃生育服務站(洪壁芬)；揭陽市人民醫院(蔡潔武)