磺達肝癸鈉治療急性心肌梗死急診介入術后患者的療效分析

郭攀 皮睿 王平 毛治尉 孫漾麗

磺達肝癸鈉治療急性心肌梗死急診介入術后患者的療效分析

郭攀 皮睿 王平 毛治尉 孫漾麗

目的高型心肌梗死(STEMI)急診介入術后的療效和安全性。方法STEMI急診介入術后的患者86例，隨機分入試驗組(n=43)和對照組(n=43)，兩組患者基礎治療相同。實驗組給予磺達肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射，連用8 d；對照組給予低分子肝素針5000U皮下注射，1次/12 h,連用8 d。觀察用藥期間出血事件及出院1個月內主要不良心血管事件發生情況。結果磺達肝癸鈉組出血事件發生率低于對照組(P<0.05)，住院期間和出院1個月隨訪兩組主要不良心血管事件比較差異無統計學意義(P<0.05)。結論磺達肝癸鈉治療STEMI急診PCI術后的患者安全有效。

磺達肝癸鈉；急性ST段抬高型心肌梗死；低分子肝素；治療

急性心肌梗死的發病機制是冠狀動脈內不穩定斑塊破裂，繼之引起血小板激活和凝血酶形成，最終形成血栓[1]。隨著臨床抗凝、抗血小板、溶栓、支架植入術等治療的應用，患者的預后明顯改善，但出血并的發癥也明顯增加，嚴重出血同樣威脅生命[2]。臨床中迫切需要兼顧療效與安全性的抗凝藥物。磺達肝癸鈉是一種新型抗凝藥，目前臨床應用較少，本研究旨在觀察該藥在急性心肌梗死行急診PCI患者中的應用，評價該藥的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1對象 2011年2月至2012年5月在我院CCU住院的急性ST段抬高型心肌梗死患者，符合以下入選標準：①符合急性心肌梗死診斷標準[1]。②接受急診冠脈造影及PCI治療。排除標準：①已知對磺達肝癸鈉、低分子肝素過敏者。②有抗凝禁忌癥者。③具有臨床意義的活動性出血或患有出血性疾病及出血體質。④急性感染性心內膜炎。⑤肌酐清除率<20 ml/mim。⑥嚴重肝功能不全。

入選86例患者，按隨機分組原則分為試驗組(磺達肝癸鈉組)43例和對照組(低分子肝素組)43例。兩組患者在年齡、性別及疾病種類方面無統計學差異。

1.2方法 入選患者均在術前給予氯吡格雷片600 mg、阿司匹林腸溶片300 mg嚼服。PCI術中給予普通肝素100U/kg靜脈注射，術后等APTT<80 s時，試驗組給予磺達肝癸鈉2.5 mg皮下注射，每天一次，連用8 d。對照組應用低分子肝素針5000U，每12 h一次皮下注射，連用8 d。觀察用藥期間出血事件及住院期間和出院后1個月內主要不良心血管事件(死亡、再發心絞痛、再發心肌梗死)發生情況。

采用TIMI出血評價標準[2]：①重度出血：a.血紅蛋白下降>50 g/L 或紅細胞壓積下降>15%(已知或未知出血部位，CABG 圍手術期者除外)。b.顱內出血。c.心臟壓塞。②輕度出血：a.自發肉眼血尿、嘔血或咯血、血紅蛋白下降<30 g/L。b.已知出血部位，血紅蛋白下降>30 g/L，但≤50 g/L 或紅細胞壓積下降>10%。c.未知出血部位，血紅蛋白下降>40 g/L，但≤50 g/L 或紅細胞壓積下降>12%，但小于 15%。③無顯著意義出血。

1.3研究用藥 磺達肝癸鈉，商品名安卓，由葛蘭素史克公司生產；低分子肝素針由廣東天普醫藥公司生產。

2 結果

2.1用藥期間，兩組出血率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)詳見表1。

2.2住院期間和出院1個月主要不良心血管事件，磺達肝癸鈉組復發心絞痛2例，死亡1例，為室間隔穿孔導致頑固心衰死亡；低分子肝素鈣組復發心絞痛2例，再發急性心肌梗死1例，死亡1例，為急性腦出血。兩組比較差異無統計學意義(6.9%,9.3%；P>0.05)。

表1 用藥第8天兩組出血事件比較(例，%)

注：*與低分子肝素鈣組比較，差異有顯著統計學意義(P<0.05)

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)患者抗栓治療過程中發生出血事件，將增加急性心肌梗死、腦卒中和死亡的風險。臨床中即使是輕微的出血，也與死亡或者再發心肌梗死相關[3]。出血導致不良臨床預后的機制是多方面的，包括：過多失血引發血流動力學不穩定；出血使得血小板激活，增加血栓形成的風險；失血和低血壓引起機體神經體液因素激活，從而導致心肌缺血和炎癥反應加劇；最重要的是出血患者需要停用抗血小板和抗凝藥物，使血栓事件風險增加。因此對ACS患者要進行出血風險的評估，優化抗栓策略是很重要的。

磺達肝癸鈉是人工合成的Xa因子抑制劑，作用機制為通過選擇性的與ATIII因子結合，使ATIII中和已激活的Xa因子的作用增強約300倍，從而打斷凝血瀑布反應，起到抑制凝血酶生成及血栓進展的目的。當磺達肝癸鈉處于治療濃度范圍時，對Xa因子的抑制作用最終將達到一個平臺期，使得磺達肝癸鈉避免了應用肝素時出現的過度抗凝[4]。

國外的多項大型臨床試驗證實了磺達肝癸鈉用于ACS患者的有效性和優點。OASIS-5納入20078例不穩定心絞痛或NSTEMI患者，結果顯示，磺達肝癸鈉(2.5 mg/d 皮下注射≤8 d)在降低9 d時的死亡、MI或者頑固性心肌缺血事件的主要終點不劣于依諾肝素 (1 mg/kg，2次/d)，其療效可維持長達6個月。9 d時，磺達肝癸鈉組的嚴重出血事件發生率顯著低于依諾肝素組(2.2%比4.1%，P<0.001)。30 d時磺達肝癸鈉組死亡率顯著低于依諾肝素組，主要來自嚴重出血的降低[5]。OASIS-6 是研究該藥在STEMI患者的療效與安全性評介。結果顯示對于STEMI患者，磺達肝癸鈉與普通肝素相比，可顯著降低死亡率及再梗發生率，且不增加出血及腦卒中的發生率[6]。

國內外的試驗顯示，STEMI患者行急診PCI術中單用磺達肝癸鈉抗凝，會增加手術操作中導管血栓的發生率[5，7]，而本試驗在介入手術中仍用普通肝素抗凝，術后APTT<80 s后應用磺達肝癸鈉針抗凝，未發現不良結果。本研究入選STEMI行急診PCI治療的患者86例，結果顯示磺達肝癸鈉組出血發生率低于低分子肝素組；在住院期間及出院1個月的主要不良心血管事件兩組發生率差異無統計學意義。

磺達肝癸鈉做為一種新型的抗凝藥備受矚目，本研究顯示在STEMI患者PCI術后應用安全有效，可降低出血發生率。但限于樣本量小，隨訪時間短等限制，期待大規膜的臨床試驗提供更詳實的臨床依據。

[1] 中華醫學會心血管病分會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690.

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Theefficacyandsafetyoffondaparinuxinpatientswithacutemyocardialnfarction(AMI)afterpercutaneoustransluminalcoronaryintervention

GUOPan,PIRui,WANGPing,etal.

Departmentofcardiology,ZhengzhoucentralhospitalaffiliatedZhengzhouUniversity，Zhengzhou, 450007

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of fondaparinux in patients with STEMI after PCI.Methods86 patients with STEMI after PCI were randomly allocated to expremental group(n=43) and control group(n=43). Both groups accepted the same basic treatment. The exprement group

fondaparinux with 2.5 mg/d subcutaneous injection for 8 days. The control group received low molecular weight Heparin Calcium with 5000U subcutaneous injection once each 12 hours for 8 days. The incidence of bleeding in hospital and the major adverse cardiac events were obversed.ResultsThe incidence of bleeding in fondaparinrx group was lower than that in control group(P<0.05). The MACE for one month after discharge had no significant difference in two groups(P<0.05).ConclusionFondaparinux was efficient and safe for patients with STEMI after acute PCI.

Fondaparinux; ST-segment elevation acute myocardia Infarction; Low molecular weight Heparin Calcium; Treatment

450007 鄭州大學附屬鄭州中心醫院CCU