住院患者常見給藥錯誤的原因分析及防范對策

陳春霞

住院患者常見給藥錯誤的原因分析及防范對策

陳春霞

目的通過探討37起住院患者給藥錯誤的發生，提高護士給藥的準確性。方法回顧性調查某醫院2009年1月至2012年12月37起給藥錯誤發生事件，根據發生的類型、班次及發生原因分類設計表格。結果37起給藥錯誤中以護士在執行環節及配藥環節中錯誤發生率較高，與護士工作量較大，護士責任心不強，風險意識欠缺，護理流程不完善，護士未認真落實給藥流程有關。結論通過彈性排班增加人力，關鍵時間、關鍵環節加強管理，加強培訓監督，提高護士責任心及風險意識，認真落實查對制度，提高給藥的準確性及及時性。

給藥錯誤;護理安全

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性調查某醫院2009年1月至2012年12月37起給藥錯誤發生事件，其中1起定性為護理缺點，34起定性為一般護理差錯，2起定性為嚴重護理差錯，其中35例未對患者造成不良影響，2起嚴重護理差錯患者出現不良反應，經治療后恢復正常。

1.2方法 通過多種形式采取護理不良事件無懲罰上報，報告表制定內容包括科別、護理不良事件發生的事情及經過，病區討論分析及處理意見、科室討論分析及處理，護理部不良事件鑒定小組意見等。發生差錯及時上報，差錯的定性標準按照《洛陽市護理不良事件定性標

準及處理程序》，通過病區、科、護理部三級管理認定。

2 結果

表1 37起給藥錯誤類型構成

表2 37起給藥錯誤發生班次構成比

3 原因分析和發生環節

表3 37起給藥錯誤發生原因構成比

3.1發生環節 將上述給藥錯誤進一步歸類，執行環節中發生錯誤的比例最高為16 例，占43%，其次為配藥環節錯誤和違反操作規程各6例，各占 16%，控制給藥過程中的幾個危險環節，也是患者用藥安全的關鍵。

3.2原因分析 ①住院患者護理給藥工作量大，護士是醫囑的最終執行者，所有在院患者的給藥差錯都可能牽涉護士，工作壓力的負面影響、緊張的工作性質、頻繁的倒班，復雜的人際關系，高強度的工作壓力使得護士產生工作疲憊感[1]，在臨床護理工作中，配藥、核對醫囑、更換液體，口服藥的發放等執行過程中有可能被其他工作打斷，如同事之間的溝通、患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等。②在給藥較集中的重點環節護理人力安排不足，護理人員忙于完成工作任務，查對流于形式，個別科室工作時段無法保證雙人值班及落實雙人核對，增加了出錯的機率。部分護理人員尚不能勝任此項工作。③電子醫囑執行過程中，醫護工作未達到同步一致，系統提示存在缺陷，在本組案例中，存在電子醫囑提示不明顯，醫護工作由于忙碌缺乏溝通，個別出現漏給藥，延誤給藥現象。④科室配藥、給藥流程存在漏洞，比如，某科室在集中擺藥、核對、配藥過程中未按床號進行歸類，而為了護理人員配藥方便對同一種藥品集中配置，導致高峰時段容易遺漏患者的液體。本組案例中給藥劑量錯誤出現機率較高，也與配藥過程中未認真進行多班次的查對有關。個別應用特殊藥物時未按要求書面記錄，導致患者重復被“治療”，缺乏書面溝通及標準流程。⑤科室對一般藥品及特殊藥品管理未按規范執行，一些高危藥品放置隨意、藥名或外觀相似藥品未分別放置無提醒機制。藥名相似的藥品在微機錄入過程中出錯。⑥護士個人因素：研究顯示，造成給藥錯誤的個人因素占67.9%，其中違反操作規則占24.5%，疏忽、粗心占21.2%，本組案例中有1例違反操作流程在發藥過程中同時測量體溫、抽血導致注意力不集中出現誤差。工作疏忽，對藥物知識了解不足。工作嚴謹程度欠缺，風險預知能力不足，基礎理論及專業理論不扎實，缺乏責任心，工作不專注，工作過程中未認真執行查對制度。

4 對策

4.1針對給藥過程的重點環節，梳理工作流程，改進工作環節，風險控制“關口前移”，以確保關鍵環節的安全，另外護理管理者應幫助構建“無干擾區域”[2]，減少工作中不必要的交流次數，使護士集中精力工作，有效避免給藥差錯的發生。比如：盡量保持護士辦公室安靜，以保證在執行醫囑過程不受環境的干擾；配藥過程佩戴“配藥中，請勿打擾”背心等。靜脈配置中心的建立，可有效解決護理給藥工作中的諸多問題。護理管理者及時與護理人員進行溝通，了解身體、心理狀況，使護理人員在崗時能保持良好工作狀態，為護理人員營造一個輕松的工作環境。彈性排班，新老人員合理安排，配備較為合理的人力，節假日、上午、夜間、交接班時等給藥錯誤發生機率較高的關鍵時間段雙人值班，以保證雙人核對。

4.2信息化管理進程中，醫療、護理、軟件工程師要多次進行溝通協調，及時發現并解決不利于安全的漏洞，充分解決存在的隱患。

4.3嚴格執行藥品管理相關規定，對科室配備的藥品嚴格分類放置，妥善保管，藥名或外觀相似藥品分別放置，對于劑量、包裝等更改的藥品建立提醒機制，隨時提醒醫護人員。

4.4加強培訓、監督機制，強化“三基“培訓，加強”三嚴“訓練，提高護理人員，特別是年輕及新進科室人員的培訓，加強護理安全培訓，加強護理人員自我質量控制的指導，加強考核，提高護理核心制度的執行力、教育護理人員嚴格遵守操作流程，做好查對，“查對”制度是多年來在醫療服務中總結出來的行之有效的方法[3]。

4.5多種渠道、多種形式無懲罰上報護理不良事件，不斷總結經驗，分享錯誤經驗，定期對發生的給藥錯誤事件進行講評，不斷提高護理人員主動防范風險的能力。

[1] 釜英介.看護實踐與科學.國外醫學.護理學分冊，2001,26(12)：12.

[2] williams DJP. Medication errors. J R coll Physicians Edinb,2007,37:343-346.

[3] 凌力.在醫保改革中防范護理糾紛初探.護士進修雜志，2001,16(8)：637.

471002 河南洛陽市第三人民醫院