新病案首頁中主要診斷選擇正誤的分析

吳麗君 鄭曉璇

·衛生論壇·

新病案首頁中主要診斷選擇正誤的分析

吳麗君 鄭曉璇

目的了解醫生選擇主要診斷的準確性與患者病情有無關系，分析造成錯誤的原因，探討提高主要診斷準確性的有效措施。方法回顧性調查1000份新版首頁，按主要診斷選擇原則進行核查，分別統計主要診斷所對應的入院病情、有無轉科、各個病例分型的主要診斷選擇正誤的情況，作統計學分析比較。結果主要診斷選擇錯誤率為7.70%;有轉科病例主要診斷選擇錯誤率高于無轉科者，差異有顯著性(χ2=14.04，P<0.01)；病例分型C+D型的主要診斷選擇錯誤率高于A+B型，差異有統計學意義(χ2=26.89,P<0.01)。結論主要診斷錯誤的原因主要是由于臨床醫師缺乏國際疾病分類知識，且對選擇主要診斷的重要性認識不足。改進措施關鍵是加強繼續教育，讓醫師充實有關ICD的知識，并自覺重視正確選擇主要診斷；提高編碼員的業務素質。

主要診斷；新病案首頁；入院病情；轉科；病例分型

依據衛生部新修訂的住院病案首頁的內容要求，某大型綜合醫院于2013年元旦開始使用新版病案首頁，增加了入院病情、病例分型等項目。首頁中主要診斷是ICD編碼和統計的基礎，填寫正確與否意義重大，為了了解醫生選擇主要診斷的準確性與患者病情有無關系，分析造成錯誤的原因，探討提高主要診斷準確性的有效措施，本文對該院啟用新首頁以來的病案主要診斷填寫情況進行如下調查研究。

1 資料與方法

隨機抽取該院1000份新版首頁(出院診斷有一個以上)的歸檔病案，其中因病情變化需要轉科的35例，無轉科的965例。對每份病案的主要診斷按照 “在本次醫療事件中，患者有一種以上的疾病，要選擇對健康危害最嚴重，消耗醫療精力最多，住院時間最長的診斷為主要診斷” 的原則[1]來進行核查，分別統計新首頁中主要診斷所對應的入院病情、有無轉科、各個病例分型的主要診斷選擇正誤的情況。利用SPSS 13.0軟件將數據進行處理，并作統計學分析。

2 結果

2.1所選病例的主要診斷選擇錯誤率為7.70%，錯誤者所對應的入院病情以“有”多見。主要診斷所對應的入院病情分布情況詳見表1。

2.2有轉科病例主要診斷選擇錯誤率高于無轉科者，經χ2檢驗差異有顯著性，P<0.01。有轉科與無轉科病例主要診斷選擇正誤情況詳見表2。

2.3病例分型是根據患者病情而劃分的，A+B型與C+D型病例的主要診斷選擇錯誤率有差異，后者高于前者，采用χ2檢驗有統計學意義，P<0.01。不同病例分型的主要診斷選擇正誤情況詳見表3。

表3 不同病例分型的主要診斷選擇正誤情況

注：*A+B型與C+D型的差異經χ2檢驗，χ2=26.89,P<0.01

3 討論

3.1正確選擇主要診斷的目的和意義

3.1.1主要診斷是產生衛生統計報表的疾病分類、療程、療效、病種費用、年齡構成等指標的主要依據，如果選擇錯誤，必將直接影響到統計報表的質量，從而對了解醫院及科室所收治病種的診療水平、技術力量、住院日與醫療費用等信息產生一系列誤差，不利于醫院管理機構的決策。

3.1.2目前國外廣泛使用的相關疾病診斷分組法(DRGs)是世界公認的一種比較先進的醫療費用支付方法，今后我國醫療保險也勢必采用按DRGs的預付制付費，這個方法的實施基礎是對疾病診斷、手術操作進行正確的ICD分類與編碼，編碼的正確依賴于臨床醫師填寫的主要診斷的準確性，才能保證醫療付費和統計數據的準確[2]。

3.1.3主要診斷是疾病索引的主要線索，選擇正確與否直接影響病案資料質量與利用，只有做好主要診斷選擇及科學的疾病分類，才能為醫療、教學、科研提供真實、科學、可靠的第一手病例資料[3]”。

3.2主要診斷選擇的常見問題分析及舉例：

3.2.1相對于入院病情為“情況不明”或“無”的出院診斷，臨床醫師往往習慣于把入院病情為“有”的疾病診斷當做主要診斷。例如：某神經內科患者入院時明確診斷為“椎基底動脈供血不足”，經治療已好轉，但住院3 d后出現“消化道感染”的癥狀、體征，因感染嚴重且多種抗菌素耐藥，病情反復，更換了幾種抗菌素，共住院11 d，醫師在填寫病案首頁時就不應把“椎基底動脈供血不足”作為主要診斷，正確的選擇是入院病情為“無”的“消化道感染”。

3.2.2患者因病情需要轉科治療時，出院科室的醫師常常把本科室治療的疾病列為主要診斷，而忽略了根據住院全過程分析后填寫最主要的疾病名稱，違背了主要診斷選擇的原則。例如：某患者因“右肱骨干骨折”入住骨外科病房，當天施行了該部位骨折閉合性復位內固定術，術后第6天因“頸椎病”發作轉入神經內科保守治療，2 d后癥狀緩解即出院，其主要診斷應該是“右肱骨干骨折”，而不是出院科室治療的“頸椎病”。

3.2.3根據患者的病種單純或復雜，病例分型可分為A、 B型或C、 D型。對于C、 D型疑難危重患者，由于疾病診斷較多而且復雜，特別是當危害健康、花費醫療精力、住院時間的基本情況近似時，主要診斷容易選擇錯誤。

例如：患者因被重物砸傷致右股骨中段開放性骨折、右股動脈股靜脈離斷，住院施行了骨折復位外固定架固定術和股動脈、股靜脈離斷吻合術，2 d后死亡，死因是彌漫性血管內凝血、多臟器功能衰竭。

醫生在病案首頁上填寫的出院診斷是：

主要診斷：彌漫性血管內凝血

其他診斷：多臟器功能衰竭，右股動脈股靜脈離斷，創傷性休克，右股骨中段開放性骨折

正確的主要診斷選擇：右股動脈股靜脈離斷

分析：患者因嚴重外傷、失血而出現創傷性休克的臨床表現，并誘發血液凝血機制一系列病理生理變化，導致彌漫性血管內凝血(DIC)，最后肺肝腎多臟器功能衰竭。對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷；如果臨床癥狀不是病因的常規表現，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況作為主要診斷[4]。涉及多處損傷的，以危害健康最嚴重的那一個作主要診斷。本例中股動脈股靜脈離斷是致命的內部損傷，DIC、創傷性休克是嚴重損傷引起的表現，多臟器功能衰竭是疾病發展的終末情況，故正確的主要診斷是右股動脈股靜脈離斷。

3.3新病案首頁主要診斷選擇錯誤的原因分析

3.3.1臨床醫師缺乏國際疾病分類ICD-10的知識：我國醫學院校沒有開設ICD-10課程的系統學習，醫學生對其了解甚少，畢業后作為臨床醫師也很少有機會接受這方面知識的培訓，對國際疾病分類中主要診斷選擇原則掌握不夠，概念模糊不清，所以在判斷具體病例的主要診斷時難以準確把握其診斷標準。

3.3.2臨床醫師對選擇主要診斷的重要性認識不足：部分醫師偏重于臨床工作，沒有意識到病案首頁填寫主要診斷的意義重大，因此沒有認真地根據患者整個診療過程去選取最主要的診斷，隨意性較強。

3.3.3由于患者病情和臨床情況復雜多樣，如對于轉科病例、疑難危重病例，有些臨床醫師特別是低年資醫師，因臨床經驗和知識不夠，不能準確地從多項臨床診斷中分析提取主要診斷。而上級醫師往往沒有仔細審閱、修正下級醫師書寫的病歷，對首頁主要診斷的正確填寫缺乏認真把關。

3.4新病案首頁主要診斷選擇錯誤的對策

3.4.1讓臨床醫師充實有關ICD的知識，明確主要診斷的意義：醫院應經常性舉行國際疾病分類(ICD-10)知識講座，對新畢業的醫師、進修生、實習生進行崗前培訓，讓臨床醫師了解ICD-10的知識，尤其是掌握ICD-10的主要診斷選擇原則[5]，同時，通過了解主要診斷的重要性，從思想上提高重視正確選擇主要診斷的自覺性。這樣才能從根本及源頭上保證新病案首頁主要診斷的正確填寫。

3.4.2通過繼續教育提高編碼員的業務水平和工作責任心：由于目前新病案首頁填寫的臨床診斷中還存在不規范的現象，而且國際疾病分類不是疾病命名的標準，醫師書寫疾病診斷時也不可能要求完全按照ICD-10，所以編碼人員的業務素質對主要診斷的選擇分類起了重要的作用。因此，編碼人員要不斷學習、掌握ICD的知識，還要拓展相關的臨床醫學知識，提高對疾病診斷編碼的準確性；編碼時要注重參閱病案，不能單純只按照首頁上填寫的診斷依次編碼。如果發現臨床醫師對主要診斷的指定有誤，編碼人員應與醫師進行溝通，必要的話退還醫師更改，并根據ICD主要診斷選擇原則在編碼時予以修正。

3.4.3加強新病案首頁質量的監控，為主要診斷的正確填寫把關：各級病案質量管理人員應落實責任，認真檢查，尤其是診斷方面易出現問題的轉科病例、疑難危重病例，發現錯誤及時反饋和糾正，防止主要診斷選擇不當引起疾病分類錯誤，確保首頁信息的準確性和使用價值。

[1] 劉愛民，毛嘉文，胡建平，等.國際疾病分類ICD-lO應用指導手冊.北京：中國協和醫科大學出版社，2001：46.

[2] 梁惠燕，梁煥珍. 正確填寫病案首頁主要診斷的重要性.現代醫院，2009,8(11):136-137.

[3] 邸寧，勞海彬. 主要診斷選擇錯誤對病案信息價值和利用的影響.中國醫學創新，2010，7(21)：155-157.

[4] 衛生部衛生統計信息中心北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心編.國際疾病分類(ICD一10)應用指導手冊.北京：中國協和醫科大學出版社，2001，1：46-50.

[5] 陽紅，胡劍超，樊宏，等.本院病案首頁中主要診斷存在的問題.西南國防醫藥，2010，20(4)：437-439.

AnAnalysisontheCorrectnessoftheSelectionofPrincipalDiagnosisattheFrontPageofNewMedicalRecords

WULi-jun,ZHENGXiao-xuan.

Shantoucentralhospital,Shantou515031,China

ObjectiveAs the principal diagnosis of the front page of the new medical records is the basis of the ICD coding and statistics and whether it is correctly filled out means a lot, the thesis aimed to check whether the correctness of doctors’ selecting principal diagnosis is related to the patients’ state of illness, analyse the causes for the mistakes and discuss effective measures to improve the correctness of the principal diagnosis.MethodsRetrospective investigations and examinations of 1000 medical records with new editions of the front page (among which there were more than one discharge diagnosis) in a certain large scale comprehensive hospital according to the principle of the selection of principal diagnosis were carried out. Meanwhile, state of illness of admission corresponding to principal diagnosis, whether or not the patient changed departments, the correctness of the selection of principal diagnosis of all case classifications were analyzed respectively and processed statistically.Results7.70% of the selections of principal diagnosis were incorrect. Those who changed their departments had the higher error rate of the selection of principal diagnosis than those who did not, which had significant difference (χ2=14.04，P<0.01). Case Classification Type C+D had the higher error rate of the selection of principal diagnosis than Case Classification Type A + B, which were statistic significant (χ2=26.89,P<0.01).ConclusionThe major causes for the incorrectness of the selection of principal diagnosis lie in clinicians’ lack of knowledge of the international classification of diseases (ICD) and insufficient understanding of importance of selecting principal diagnosis. In order to ensure the principal diagnosis of the front page is correct, the key is to strengthen further education, letting clinicians enrich their knowledge of ICD and consciously attach great importance to the correctness of selecting principal diagnosis and what’s more, improving the professional skills and working responsibilities of the coders.

Principal diagnosis; Front page of the new medical records; State of illness of admission; department changing; Case classification

515031 廣東省汕頭市中心醫院