椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

尤 錦，王 武，顧斌賢，李明華

椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 （vertebral artery dissecting aneurysm，VADA）臨床少見，其表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤破裂出血和局部腦組織缺血的癥狀，至今缺少規(guī)范的治療方法。血管內(nèi)治療VADA歷經(jīng)閉塞椎動(dòng)脈、原位閉塞夾層動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈以及支架輔助彈簧圈栓塞等階段，尤其是支架技術(shù)的應(yīng)用，使更多的VADA得到有效治療，但仍然存在爭(zhēng)議［1-4］。本文總結(jié)過去10年兩家中心治療的VADA。

表1 患者一般資料

1 材料和方法

1.1 一般資料

自2001年12月至2011年12月間兩家中心共收治70例VADA患者，其中51例 （58枚動(dòng)脈瘤）選擇血管內(nèi)治療，9例選擇外科手術(shù)治療，10例（包括6例術(shù)前反復(fù)出血病例）拒絕和（或）放棄治療。血管內(nèi)治療的51例患者中，男30例，女21例，年齡18～77歲，平均49歲。動(dòng)脈瘤破裂出血32例，腦缺血發(fā)作19例，其中5例為兩側(cè)病變，2例為多發(fā)病變。所有出血均經(jīng)頭顱CT和CTA或MRA證實(shí)，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)10例；腦缺血發(fā)作包括短暫性腦缺血發(fā)作12例，腦梗死7例，均經(jīng)臨床和頭顱MRI和（或）MRA證實(shí)。腦血管造影發(fā)現(xiàn)V2段9枚，V3段17枚，V4段32枚（表 1）。

1.2 方法

1.2.1 血管內(nèi)治療 血管內(nèi)治療過程類似我們以前的報(bào)道［5-8］，所有患者全麻下行腦血管造影，病變側(cè)行三維旋轉(zhuǎn)DSA造影，并進(jìn)行三維重建，充分顯示VADA范圍和與椎動(dòng)脈以及周圍血管（小腦后下動(dòng)脈和基底動(dòng)脈以及脊髓前后動(dòng)脈等）的關(guān)系，提供1～2個(gè)最佳工作位，對(duì)比測(cè)量椎動(dòng)脈管徑、動(dòng)脈瘤瘤體和最大徑，同時(shí)比較觀察對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血供，必要時(shí)行球囊閉塞試驗(yàn)，進(jìn)而確定治療方案。所有血管內(nèi)治療操作在路徑圖下完成，置6 F導(dǎo)引導(dǎo)管（100 cm，Cordis）于病變側(cè)椎動(dòng)脈 （椎體C2段水平），同時(shí)實(shí)施全身肝素化，靜脈團(tuán)注首次劑量4 000～5 000 u。

1.2.2 治療原則 VADA的血管內(nèi)治療包括近端閉塞椎動(dòng)脈、原位閉塞病變和椎動(dòng)脈以及保留或重建椎動(dòng)脈，本組大多數(shù)病例的血管內(nèi)治療類似于其他學(xué)者的主張，首選支架技術(shù)和（或）輔助彈簧圈栓塞技術(shù)，最后選擇原位閉塞夾層動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈［3，9-15］。

椎動(dòng)脈分為顱外段和顱內(nèi)段，顱外段病變首選支架輔助彈簧圈栓塞；顱內(nèi)段病變?nèi)衾奂盎讋?dòng)脈和（或）小腦后下動(dòng)脈和（或）脊髓前后動(dòng)脈，尤其是累及小腦后下動(dòng)脈開口，不管對(duì)側(cè)發(fā)育與否，必須保留小腦后下動(dòng)脈，否則需行球囊閉塞試驗(yàn)決定是否可以閉塞小腦后下動(dòng)脈。若對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良，必須保留病變側(cè)椎動(dòng)脈，不管病變部位，必須使用支架重建技術(shù)；再者兩側(cè)椎動(dòng)脈VADA，必須保留兩側(cè)椎動(dòng)脈；若對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育正常，當(dāng)VADA累及基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈開口時(shí)，必須選擇支架重建椎-基底動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈；當(dāng)VADA位于其他部位時(shí)，可以選擇保留血管或犧牲血管，而小腦后下動(dòng)脈，或由同側(cè)椎動(dòng)脈供血，或由對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈供血；若病變累及范圍廣泛，累及V4段全程或部分基底動(dòng)脈時(shí)，保證對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈通暢的前提下，可以直接原位閉塞椎動(dòng)脈，并重建對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈［1，9-19］。

1.2.3 圍手術(shù)期處理 使用支架者，尤其是破裂出血的病例，術(shù)前2 h口服抗血小板聚集藥物負(fù)荷劑量，術(shù)后Dyna-CT初步判斷是否再出血，復(fù)查頭顱CT后給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d抗血小板聚集治療，術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查腦血管造影后改為阿司匹林100 mg；而未破裂動(dòng)脈瘤患者術(shù)前至少3 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治療，術(shù)后全身肝素化3～5 d（皮下注射低分子肝素 0.4 ml/12 h）［5-8］。 對(duì)于直接閉塞血管的患者，術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d 1個(gè)月。其他方法治療的患者術(shù)后無需服用阿司匹林。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 栓塞后即刻和隨訪腦血管造影評(píng)價(jià)療效，完全閉塞為VADA完全不顯影或部分顯影且血流明顯滯留，椎動(dòng)脈通暢或完全閉塞；部分閉塞為VADA部分顯影且血流滯留不明顯，椎動(dòng)脈血流通暢。臨床隨訪采用Modified Rankin Scale（mRS）［20］評(píng)價(jià)患者術(shù)后 30 d~3 個(gè)月的狀況，分為極好（mRS：0~1）、好（mRS：2）、差（mRS：3~4）和死亡（mRS：5）。

1.2.5 隨訪 術(shù)后1～4周評(píng)價(jià)出現(xiàn)腦缺血和出血的并發(fā)癥，出院前至少進(jìn)行1次頭顱CT檢查，出院后3～6個(gè)月、9～12個(gè)月和以后每2年常規(guī)復(fù)查腦血管造影評(píng)價(jià)療效，對(duì)于部分栓塞的病例行3、6、9個(gè)月復(fù)查，必要時(shí)再次行介入治療。

表2 VADA的臨床癥狀、治療策略和臨床預(yù)后（n）

圖1 動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療過程（完全栓塞）

2 結(jié)果

本組破裂出血性VADA患者在發(fā)病72 h內(nèi)進(jìn)行血管內(nèi)治療，其余在發(fā)病3～10 d行血管內(nèi)治療，技術(shù)成功率為100%，其治療方法和預(yù)后見表2。本組中7例存在伴發(fā)的VADA，5例為兩側(cè)病變，其中3例為對(duì)稱性病變，2例為同側(cè)多發(fā)病變，同期均進(jìn)行了血管內(nèi)治療術(shù)。另外11例并發(fā)前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中4例同期治療。

血管內(nèi)介入術(shù)成功治療所有58枚VADA；術(shù)后即刻完全栓塞38枚（圖1），部分栓塞20枚（圖2）。永久閉塞VADA和椎動(dòng)脈9枚，其中單純性椎動(dòng)脈近端閉塞3枚，原位閉塞病變和椎動(dòng)脈6枚，除1枚以缺血癥狀發(fā)病外，其余全部為破裂出血病例。單純性彈簧圈栓塞5枚，其中4枚為出血病例，1枚為缺血病例；術(shù)后即刻造影示3枚達(dá)到完全栓塞，2枚部分栓塞。單純性支架治療6枚，其中4枚為缺血病例，2枚為出血病例；術(shù)后即刻造影示全部為部分栓塞。經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞35枚，其中24枚為出血病例，包括6枚伴發(fā)的VADA，11枚為缺血病例，包括1枚伴發(fā)的VADA；術(shù)后即刻造影示23枚達(dá)到完全栓塞，12枚為部分栓塞，其中伴發(fā)的7枚VADA中2枚達(dá)到完全栓塞。覆膜支架治療3枚VADA（圖3），全部為缺血病例，全部達(dá)到完全閉塞。在出血的VADA中，完全栓塞33枚（86.8%），部分栓塞5枚（13.2%），而缺血的VADA完全栓塞僅為5例（25%），部分栓塞為15例（75%）。術(shù)中無再出血和新發(fā)缺血等并發(fā)癥；術(shù)后2周內(nèi)再出血2例，最終死亡，全部為以破裂出血發(fā)病的VADA，1例采用單純性椎動(dòng)脈近端閉塞，另1例采用單純性支架植入治療。

圖2 動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療過程（部分栓塞）

圖3 Willis覆膜支架治療過程

術(shù)后12個(gè)月復(fù)查47例共53枚動(dòng)脈瘤，46枚完全栓塞，包括所有經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞的VADA，部分栓塞中12枚達(dá)到完全栓塞，4枚保持穩(wěn)定，3枚復(fù)發(fā)后再次治療達(dá)到完全栓塞。1例椎動(dòng)脈再通，起初急性期采用單純性彈簧圈閉塞病變和椎動(dòng)脈，在術(shù)后10個(gè)月復(fù)查示椎動(dòng)脈再通，動(dòng)脈瘤完全不顯影，至今隨訪3次，一直口服阿司匹林治療。所有使用支架的患者椎動(dòng)脈通暢，無明顯狹窄。術(shù)后所有生存患者均無再出血，包括電話聯(lián)系沒有復(fù)查的2例患者。mRS臨床評(píng)價(jià)顯示極好17例，好29例，差3例，死亡2例。

3 討論

VADA病因和發(fā)病機(jī)制至今不明，自然演變規(guī)律多樣化，對(duì)其治療存在爭(zhēng)議，眾說紛紜，缺乏規(guī)范和統(tǒng)一的治療方法［2-3，9，16-17］。 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的VADA能夠得到早期診斷，尤其是年輕人群。VADA可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦卒中，而且一旦出血，再出血率高達(dá)70%，明顯高于真性動(dòng)脈瘤，致死率達(dá)46%，據(jù)報(bào)道24 h內(nèi)再出血率高達(dá)57% ～ 93%［2-3，9］。 VADA 的治療方法包括傳統(tǒng)的外科手術(shù)和血管內(nèi)治療，前者包括近端夾閉或阻斷、原位隔離術(shù)或（和）血管旁路移植術(shù)、原位包埋術(shù)等，往往需要在出血慢性期進(jìn)行治療，而血管內(nèi)治療尤其適用于急性期治療，它歷經(jīng)閉塞椎動(dòng)脈、原位閉塞夾層動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈、單純支架治療、支架輔助彈簧圈栓塞治療等階段，尤其是支架技術(shù)的應(yīng)用，使更多的VADA得到了有效的治療，很多VADA 需要個(gè)體化的治療方案［10，19］。 本組 VADA 的血管內(nèi)治療涉及所有的治療方法。早期沒有顱內(nèi)血管專用支架時(shí)，使用球囊和彈簧圈閉塞椎動(dòng)脈以及原位閉塞夾層動(dòng)脈瘤和椎動(dòng)脈治療VADA，自從Neuroform支架應(yīng)用以來，以支架重建椎動(dòng)脈和彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤為主，并自主研發(fā)Willis覆膜支架，同期進(jìn)行了臨床試驗(yàn)，成功應(yīng)用于臨床［21］。

最初血管內(nèi)治療采用近端球囊和彈簧圈閉塞椎動(dòng)脈治療VADA，類似于外科手術(shù)的近端夾閉術(shù)，但仍存在再出血的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］，本組早期治療的3例中，1例術(shù)后再出血死亡。可解脫式彈簧圈（GDC）的出現(xiàn)，使彈簧圈原位閉塞VADA和椎動(dòng)脈成為可能，類似于外科手術(shù)的原位隔離術(shù)，尤其在急性期，很多學(xué)者認(rèn)為是最有效的治療方法，至今仍有報(bào)道［4，9-10，18］。 本組選擇彈簧圈原位閉塞病變和椎動(dòng)脈6枚，取得了滿意的效果。然而，當(dāng)VADA累及小腦后下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以及對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良或兩側(cè)病變時(shí)，不能使用該方法。但是，仍有報(bào)道主張?jiān)婚]塞VADA和椎動(dòng)脈是治療破裂出血性VADA的最佳方法，甚至有時(shí)閉塞小腦后下動(dòng)脈，并且有學(xué)者認(rèn)為小腦后下動(dòng)脈的近端閉塞可不引起明顯的臨床癥狀［18］，我們對(duì)此持謹(jǐn)慎觀點(diǎn)，認(rèn)為需要嚴(yán)格執(zhí)行球囊閉塞試驗(yàn)，因?yàn)殚]塞小腦后下動(dòng)脈導(dǎo)致的臨床后果很難預(yù)料。對(duì)于兩側(cè)多發(fā)VADA，即使閉塞一側(cè)椎動(dòng)脈，另一側(cè)VADA仍然存在增大和出血的風(fēng)險(xiǎn)，與血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。本組兩側(cè)VADA均經(jīng)支架或支架輔助彈簧圈治療取得滿意療效。

隨著神經(jīng)介入材料的發(fā)展，尤其是顱內(nèi)血管專用自膨式支架的出現(xiàn)，使支架或支架輔助彈簧圈栓塞治療VADA發(fā)展迅速。2007年Shin等［11］報(bào)道10例未破裂出血的椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，其中包括8例患者的9枚VADA，單一支架治療3枚，多支架治療6枚，術(shù)中1例發(fā)生血栓事件并術(shù)后椎動(dòng)脈無癥狀性閉塞，術(shù)后無再出血病例，取得了滿意的效果，他們認(rèn)為支架能夠保留小腦后下動(dòng)脈和穿支血管。2008年Suzuki等［12］報(bào)道6例經(jīng)支架或支架輔助彈簧圈治療VADA，并回顧1999—2008年間英文文獻(xiàn)報(bào)道支架或支架輔助彈簧圈治療的44例患者，共計(jì)50枚VADA，技術(shù)成功率達(dá)100%。經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞29例，23例破裂出血，23例達(dá)到完全閉塞，術(shù)后無栓塞事件，但2例（6.9%）術(shù)后再出血，23例（79.3%）預(yù)后好；單純性支架治療21例，8例破裂出血，13例達(dá)到完全閉塞，術(shù)后1例（4.8%）再出血，2例 （9.6%）發(fā)生腦梗死，18例（85.7%）預(yù)后好。 2009 年 Park 等［3］報(bào)道 27 例（29枚）椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的單純性支架治療的療效和隨訪結(jié)果，其中25枚為VADA，4枚為基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，10枚用單支架治療，18枚用雙支架治療，1枚用三支架治療，術(shù)中和術(shù)后無再出血事件發(fā)生，隨訪27枚動(dòng)脈瘤（4～42個(gè)月），完全閉塞12枚，部分閉塞12枚，穩(wěn)定1枚，增大1枚，支架閉塞1枚；該作者推薦多支架治療夾層動(dòng)脈瘤的治療效果優(yōu)于單支架治療。而在Zenteno等［22］的報(bào)道中，7例VADA全部用單支架治療，術(shù)后造影仍見VADA顯影，但幸運(yùn)的是術(shù)后無再出血病例。本組中，單純性支架治療6枚，其中4枚為缺血病例，2枚為出血病例，遺憾的是1例出血病例術(shù)后再出血導(dǎo)致死亡。而經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療的VADA取得了良好的效果，術(shù)后隨訪完全栓塞率達(dá)100%，術(shù)后無再出血和發(fā)生缺血以及血管狹窄病例。

支架輔助彈簧圈栓塞治療VADA被認(rèn)為是較為理想的治療方法，不僅能夠重建椎動(dòng)脈，而且有效的栓塞了動(dòng)脈瘤，尤其是可回收支架的應(yīng)用，通過半釋放或后釋放技術(shù)可以即刻完全閉塞VADA，還可以重建小腦后下動(dòng)脈［9］。Suh 等［19］報(bào)道采 用傳統(tǒng)的支架輔助彈簧圈后再使用支架重建椎動(dòng)脈技術(shù)治療11例破裂出血的VADA，術(shù)后即刻3例完全栓塞，7例次全栓塞，1例部分栓塞，除1例因蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡外，其余10例預(yù)后好，隨訪9例達(dá)到完全栓塞。余澤等［15］報(bào)道12例椎-基底夾層動(dòng)脈瘤中9例為VADA，除2例累及小腦后下動(dòng)脈使用雙支架外，全部實(shí)施支架輔助彈簧圈栓塞治療，取得了很好的效果，他們認(rèn)為用支架輔助彈簧圈栓塞治療椎-基底夾層動(dòng)脈瘤是行之有效的。本組經(jīng)支架輔助彈簧圈栓塞治療35枚VADA，術(shù)后即刻23枚達(dá)到完全栓塞，隨訪無一例再通，所有VADA達(dá)到完全栓塞。

近年來，覆膜支架和血流轉(zhuǎn)向裝置成功治療了選擇性VADA病例，既可重建椎動(dòng)脈，又可即刻閉塞VADA，具有很高的治療效果和一定的發(fā)展前景［17，23］，本組采用覆膜支架治療 3 枚 VADA（圖 3），全部為缺血病例，而且位于顱外段，即刻達(dá)到完全閉塞，術(shù)后隨訪無支架內(nèi)狹窄，進(jìn)一步證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道。

總之，本組結(jié)果令人鼓舞，但是在出血急性期應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞仍然面臨一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括血栓事件和再出血等，所以力爭(zhēng)和必須達(dá)到即刻完全栓塞，并且做好術(shù)后隨訪。

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