頸動脈支架成形術血流動力學改變的影響因素分析

彭應龍，宋 莉，佟小強，楊 敏，牛國晨，鄒英華

隨著神經影像學和神經介入技術的日漸成熟，頸動脈支架成形術 （carotid artery angioplasty and stenting，CAS）以其安全、有效、微創及適應證更廣泛，已經成為頸動脈狹窄的主要治療方法［1-4］。但圍手術期的血流動力學紊亂問題不容忽視，主要表現為手術過程中患者心率和血壓的驟然變化，如果不及時處理可能出現嚴重后果［5-8］。本文通過回顧性分析接受CAS患者的臨床資料，探討可能引起血流動力學紊亂的相關因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 對2003年1月至2012年1月在我科接受CAS患者的臨床資料進行回顧性分析。入組標準為：①有腦缺血癥狀患者頸動脈狹窄>70%；無腦缺血癥狀患者頸動脈狹窄 ＞80%。②對治療過程知情同意，能夠承擔治療費用。③能隨訪，依從性好。排除標準為：①嚴重的神經系統疾病。②頸動脈完全閉塞。③大動脈炎活動期。④病變動脈異常迂曲，無動脈入路者。⑤不配合隨訪、依從性差者。

1.1.2 術前檢查 所有患者術前進行頸部血管彩色多普勒超聲、TCD、頭頸CTA或頭頸MRA無創性影像學檢查。所有患者均行術前主動脈弓及全腦血管造影，包括主動脈弓造影、雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、椎動脈及基底動脈造影。

1.1.3 術前用藥 所有患者于術前3 d口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d進行抗血小板聚集治療。對患者存在的一般內科合并癥仍常規進行藥物控制及治療。對行動脈造影的患者進行對比劑腎病（CIN）風險評估，識別高危患者并進行水化，以保護腎功能。一般術前6～12 h以1～1.5 ml·kg-1·h-1進行補液，總量控制在1 000 ml左右。術前6 h禁飲食。采用局部麻醉。

1.2 方法

1.2.1 術中 全部患者的介入手術在PHLIPS/TOSHIBA/GE4100血管造影機下進行。術前造影確定狹窄部位，借助參照物測定數據并根據NASCET方法計算狹窄率及狹窄長度，根據計算結果選擇相應尺度支架。選用8 F導引管或7 F長鞘置入狹窄病變血管近端的頸總動脈，路圖引導下選用遠端腦保護裝置通過狹窄段，重度狹窄病變選用預擴張后，植入支架并造影確定植入支架成功后，小心回收遠端保護裝置。若放置支架后仍殘留狹窄>30%，回收遠端保護裝置前用球囊進行支架內做后擴張。然后再次造影觀察支架位置及血流狀態。術中全程行心電監護，密切注意血壓心率變化，阿托品備用。

1.2.2 術后 對于術中無合并癥的患者，一般即刻拔除鞘管；對有術中栓子脫落需即刻溶栓或合并有并發癥的患者，留置鞘管24 h后拔除。所有患者術后均行心電監護，控制術后血壓在90～130/60～80 mmHg為佳，心率60～100次/min。術后患者給予低分子肝素（速碧林 0.4 ml/12 h）抗凝。術后常規口服氯吡格雷（75 mg/d）聯合阿司匹林（100 mg/d），3個月后改為阿司匹林（100 mg/d）長期服用。

1.2.3 介入材料 保護傘主要選用美國Cordis公司生產的Angioguard保護傘、美國EV3公司生產的Spider保護傘、美國Embolic Protection公司生產的Fiterwire保護傘，直徑為4、5和6 mm等，可根據頸內動脈狹窄遠端正常段血管的直徑進行選擇。擴張球囊一般采用美國Cordis公司生產的Powerflex xp系列球囊，球囊直徑4～8 mm，長度分別為20、30和40 mm，可根據狹窄血管的長度及頸動脈近端正常段血管的直徑選擇擴張球囊的直徑和長度。支架主要選用美國Cordis公司生產的Precise系列支架、美國Boston Scientific公司生產的Wallstent系列支架、美國 EV3公司生產的 Protégé系列支架，直徑 7～9 mm，長度30～40 mm，根據頸總動脈末端正常段直徑選擇支架的直徑，根據頸內動脈狹窄段遠端正常部位至頸總動脈遠端正常部位之間的距離選擇支架長度。

1.2.4 觀察指標、評判標準 患者術中均行心電監護，觀察記錄術前和術中的心率、血壓的變化及變化方向及幅度。一般認為，心率低于60次/min為竇性心動過緩，低于50次/min為明顯過緩，并應給予阿托品治療，高于100次/min為竇性心動過速；術中或術后收縮壓低于100 mmHg為血壓降低，或（和）血壓高于或低于基礎收縮壓30 mmHg作為高血壓和低血壓的診斷標準。收縮壓低于90 mmHg或高于180 mmHg，無論有無合并低灌注或高灌注癥狀，考慮明顯低血壓和高血壓，需給予藥物干預。

1.3 統計學分析

所有患者術前及術中血壓及心率變化進行配對檢驗；對患者可能存在的高危因素進行統計分析，包括動脈粥樣硬化家族史、高脂血癥、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、冠狀動脈支架置入史、是否有吸煙、飲酒等嗜好，以及病變狹窄率、對側頸動脈狹窄、球囊直徑、球囊長度、支架直徑、支架長度、支架類型、支架生產廠家、殘余狹窄率等因素，采用Logistic回歸分析方法對其變化的危險因素進行統計學分析。數據分析采用SPSS13.0軟件進行分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

患者一般情況與高危因素見表1。

表1 患者一般情況和高危因素

2.1 術中情況

所有患者經動脈造影顯示，頸動脈狹窄率均大于70%以上，其中狹窄率70%～80%者38例（24.5%），80% ～ 90%者 43例（27.7%），90% ～ 100%者74例（47.7%）；對側頸動脈狹窄患者68例，對側頸動脈閉塞患者15例。

2.2 術中血壓及心率變化

所有患者術中收縮壓從術前平均 （142.62±18.51）mmHg（95.00 ～ 177.00 mmHg）下降為（132.38 ±37.31）mmHg（69.00 ～ 258.00 mmHg），差異有統計學意義 （P=0.002）；術中心率從平均 （71.75±10.37）次/min（50～102次/min）下降為61.802±19.298次/min（0～150次/min），差異亦有統計學意義（P<0.000 1）。

術中患者心率下降至 ＜60次/min 54例（34.8%），其中50次/min以下40例，給予阿托品靜脈推注后好轉，阿托品的使用劑量為0.5～5.0 mg。另有3例患者心率 ≥100次，并伴有心慌、胸悶等臨床癥狀，給予美托洛爾等對癥治療后好轉；收縮壓降低30 mmHg或低于100 mmHg者47例（30.3%），其中收縮壓低于90 mmHg 23例，并出現低灌注癥狀，給予多巴胺靜脈推注或靜脈滴注后好轉。收縮壓升高30 mmHg以上或收縮壓高于180 mmHg 27例 （17.4%），其中收縮壓高于180 mmHg 23例，或（和）出現高灌注癥狀，給予尼卡地平、卡托普利等靜脈推注或（和）靜脈滴注后好轉。

2.3 Logistic回歸分析

術中心率下降與術中血壓下降 （P=0.000 1，OR=6.163，95%CI=2.901 ～ 13.092）、 支架直徑（P=0.015，OR=0.389，95%CI=0.182 ～ 0.830）密切相關。

術中收縮壓下降與術中心率下降（P=0.000 1，OR=6.613，95%CI=2.901 ～ 13.092）、糖尿病病史（P=0.016，OR=0.384，95%CI=0.176 ～ 0.834）密切相關。

術中收縮壓升高與對側頸動脈狹窄（P=0.022，OR=1.450，95%CI=1.056 ～ 1.990）密切相關。

3 討論

3.1 血流動力學紊亂的定義

CAS后血流動力學紊亂包括高血壓、低血壓、心動過緩和高灌注綜合征。一般認為術中或術后任何時間出現的收縮壓小于100 mmHg或心率小于60次/min，且在除外出血、低血容量和心臟衰竭因素后即可診斷為低血壓或心動過緩［9］。也有將血壓高于或低于基礎收縮壓30 mmHg作為高血壓和低血壓的診斷標準。高灌注綜合征是在以前低灌注區由于腦血流量的突然增加超過了其代謝需要而引起的一系列癥狀和體征，其典型表現為嚴重的偏側頭痛、驚厥及顱內出血［10］。

3.2 CAS圍手術期血流動力學紊亂的發生機制

CAS后血流動力學紊亂與頸動脈竇壓力感受器的機械性刺激有關。球囊擴張、支架植入等機械性擴張和牽拉頸動脈竇引起內膜和動脈粥樣硬化斑塊表面撕裂，調整了頸動脈壁順應性，改變了頸動脈受體的敏感性，可能導致患者心率減慢和血壓下降。如果壓力感受器功能暫時失調可導致術后急性高血壓，另外血管緊張素和抗利尿激素等代謝因素在高血壓的產生上也起了一定的作用。

高灌注綜合征的機制可能是頸動脈狹窄導致腦血管長期處于低灌注狀態，為了維持正常的腦血流，小動脈擴張、慢性血管擴張可導致血管自動調節功能障礙，因此無法適應頸動脈狹窄擴張后的瞬時高血流量，從而出現高灌注綜合征，甚至出現腦出血、蛛網膜下腔出血等嚴重事件［11］。

3.3 預測CAS圍手術期血流動力學紊亂的因素

在行CAS前，應對可能出現血流動力學不穩定的因素進行預測和評估。國內外學者研究認為許多臨床因素可以預測CAS術后血流動力學的發生。

Qureshi等［12］使用回歸分析模型發現，年齡、既往有心肌梗死病史和術中低血壓是預測術后低血壓的獨立危險因素；預測術后高血壓的因素有性別（女性大于男性）、高血壓病史、術中高血壓以及既往有頸動脈內膜剝脫術（CEA）手術史；術后心動過緩的重要預測因素有跛行、術中低血壓和術中心動過緩；其他的危險因素尚有對側頸動脈狹窄和頸動脈狹窄長度、使用球囊擴張、支架和球囊型號較大以及手術當天使用降壓藥物等。Leisch等［13］研究認為與出現頸動脈竇反應相關的危險因素是頸動脈分叉部狹窄、狹窄長度、球囊/動脈比及合并對側頸動脈狹窄。Mlekusch等［14］認為高齡和既往有冠心病史與血流動力學紊亂相關。Nonaka等［15］建立了預測CAS后低血壓的評分標準，認為狹窄病變與頸動脈分叉部位距離≤10 mm、偏心性狹窄及伴有鈣化斑是術后低血壓的危險因素。王利軍等［16］認為，CAS術后發生血流動力學紊亂與患者高齡、狹窄位置及分叉部鈣化相關。

本組患者血流動力學紊亂與患者年齡、動脈粥樣硬化家族史、基礎疾病如糖尿病史、頸動脈狹窄率、對側頸動脈狹窄、術中器材的選擇如球囊的直徑、球囊的長度、支架的直徑、支架的長度及術中的心率、血壓變化等因素密切相關，與文獻報道基本相符。

3.4 CAS圍手術期血流動力學紊亂的預防

在CAS中，術者應對狹窄血管及鄰近正常血管影像進行精確的測量，從而能夠選擇適合尺寸的濾過保護裝置、擴張球囊及支架等介入材料，避免由于球囊及支架型號選擇不當而引起的并發癥［17］。

根據患者心率情況，一般心率在50次/min以下，或者有其他心臟疾患的患者，采用預先安裝臨時起搏器的方法將心率維持在60次/min以上的水平；對于心率60次/min左右的患者，在進行球囊預擴張前靜脈注射阿托品0.5 mg，在球囊擴張或支架植入過程中，心率仍繼續下降者，可再次靜脈注射阿托品1~2 mg。對于血壓控制不佳的患者，術前積極給予抗高血壓藥物，使收縮壓控制在100~140 mmHg之內。

3.5 CAS圍手術期血流動力學紊亂的處理

由于血流動力學紊亂可增加神經和心血管并發癥發生率，故早期發現并積極干預是非常必要的。建議在CAS術中和術后持續監測心率和血壓，一旦發現異常變化應積極處理。低血壓患者可給予血管加壓藥物如多巴胺靜脈滴注，維持收縮壓 >100 mmHg；高血壓的患者靜脈給予抗高血壓藥物如拉貝洛爾、烏拉地爾等，使血壓降至術前水平；心動過緩患者給予阿托品0.5~1.0 mg，由二度及三度房-室傳導阻滯引起者可以安裝臨時起搏器；心動過速者可給予美托洛爾等β受體阻滯劑，使心率維持在正常范圍；同時對于高危患者，術后24 h內給予TCD監測，密切觀察血流動力學的變化，防止高灌注綜合征發生。

綜上所述，CAS血流動力學改變主要包括血壓及心率的改變，又以血壓及心率降低為常見，同時也可發生血壓升高。上述改變與術中器材的選擇如球囊的直徑、球囊的長度、支架的直徑、支架的長度密切相關，其次與病變合并癥如對側頸動脈狹窄、基礎疾病如糖尿病史、患者年齡、動脈粥樣硬化家族史、頸動脈狹窄率及術中的心率、血壓變化等因素密切相關。因此，行CAS前應充分做好評估，正確選擇手術器材，手術過程中密切監測患者生命體征和及時糾正血壓和心率的異常變化，有利于降低血流動力學紊亂的發生率。

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