覆膜支架植入術(shù)治療腎動脈及腎移植術(shù)后假性動脈瘤

管 生，金 潔，李明省，馬 南，劉 朝，劉繼營，陳 振

腎臟假性動脈瘤是臨床少見疾病，文獻(xiàn)報道發(fā)生率僅0.09%［1］。各種原因引起的腎內(nèi)型假性動脈瘤或出血可行常規(guī)超選擇性載瘤或出血動脈栓塞，腎臟功能不至于嚴(yán)重受損［2］。然而，部分病例因腎動脈主干損傷或移植腎動脈吻合口假性動脈瘤行常規(guī)介入栓塞可能導(dǎo)致腎功能不全，需另辟途徑。我們成功為6例腎臟假性動脈瘤患者進(jìn)行腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)并隨訪，現(xiàn)報道如下。

圖1 彈簧圈栓塞聯(lián)合覆膜支架（黑箭）術(shù)后造影示損傷血管無對比劑外溢

1 材料與方法

1.1 一般資料

2008年8月至2012年9月，6例腎臟假性動脈瘤患者在我院介入科接受血管內(nèi)覆膜支架治療，患者均為男性，年齡21～56歲，平均40.8歲。其中外傷1例，經(jīng)皮內(nèi)鏡取石（PCNL）術(shù)后1例，腎移植術(shù)后4例。左腎損傷2例，右腎損傷4例；腎內(nèi)型2例，腎外型4例。

1.2 治療方法

所有患者因術(shù)前CT或CTA檢查提示不適于常規(guī)栓塞而制定手術(shù)方案。手術(shù)過程如下：采用Seldinger法穿刺股動脈，放置8 F血管鞘（美敦力，上海，美國），經(jīng)血管鞘引入眼鏡蛇導(dǎo)管（泰爾茂，北京，日本），行雙腎動脈造影，根據(jù)患腎假性動脈瘤所起源血管的直徑、部位或出血位置選擇合適尺寸覆膜支架植入。路徑圖下經(jīng)血管鞘和導(dǎo)絲引入支架釋放系統(tǒng)，準(zhǔn)確定位后釋放覆膜支架。即刻血管造影觀察是否還有對比劑外溢及載瘤動脈是否通暢。術(shù)后患者臨床癥狀消失，生命體征平穩(wěn)。術(shù)中植入支架前30 min給予肝素化（肝素鈉100 mg/kg）和抗血小板聚集藥（替羅非班0.4 μg/kg）；術(shù)后繼續(xù)抗凝3 d并口服氯吡格雷 （波立維）75 mg/d和阿司匹林100 mg/d半年，之后持續(xù)口服阿司匹林每天100 mg。術(shù)后3、6、12個月行影像檢查及腎功能復(fù)查。

2 結(jié)果

6例患者均成功植入覆膜支架，破口封堵良好（圖1）。術(shù)中應(yīng)用Fluency覆膜支架1例，Jostent覆膜支架5例。術(shù)后隨訪2～34個月，平均19個月。術(shù)后6、12個月電話隨訪。6例患者彩色多普勒超聲或CTA示支架內(nèi)血管通暢，無內(nèi)漏、支架移位及動脈瘤復(fù)發(fā)。腎功能檢測均正常。術(shù)后1年6例支架均通暢。

3 討論

腎出血患者多經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍尿血致生命體征不穩(wěn)而就診，其治療目的主要是止血。而介入栓塞已成為治療腎出血的常規(guī)治療方法［3-4］。Eastham等［5］報道外傷引起的腎出血栓塞成功率達(dá)88%。然而，有報道對于腎動脈主干損傷、孤立腎、腎部分切除術(shù)后及合并其他基礎(chǔ)疾病 （如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病）患者行常規(guī)栓塞后可能致腎功能損傷［6］。本組中1例即因PCNL術(shù)后多支血管受損已行2次常規(guī)出血動脈栓塞，術(shù)后仍有血尿，最終發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)在腎動脈一級分支開口處，而此時復(fù)查腎功能肌酐已有升高 （該患者左腎功能也較差）。考慮腎臟灌注情況，嘗試給予冠狀動脈球擴(kuò)式覆膜支架植入封堵破口并保留該一級分支，最終成功止血的同時還維持腎臟灌注（圖1）。該例患者術(shù)后第2天血尿停止，各項(xiàng)生化指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。介入術(shù)后2周復(fù)查腎功能肌酐逐漸下降但仍未恢復(fù)正常，術(shù)后3個月電話隨訪患者腎功能檢查正常，彩色多普勒超聲檢查血管內(nèi)支架通暢。

腎臟假性動脈瘤治療的首要目標(biāo)是控制遠(yuǎn)期并發(fā)癥及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)假性動脈瘤部位，臨床上分為腎內(nèi)型和腎外型，腎內(nèi)型假性動脈瘤多為醫(yī)源性損傷包括經(jīng)皮活檢、經(jīng)皮腎鏡取石、微波碎石、外科開放性手術(shù)等。腎內(nèi)型假性動脈瘤常規(guī)超選擇性動脈栓塞能有效栓塞動脈瘤并能最大程度維持腎臟灌注，在臨床應(yīng)用中日趨成熟。腎移植術(shù)后并發(fā)腎外型假性動脈瘤罕見，其發(fā)生率僅0.3%［7］。可能與血管壁的損傷、縫合技術(shù)不佳、感染及免疫因素等有關(guān)，臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)無明顯癥狀，本組患者多表現(xiàn)為腎功能異常，且多發(fā)生于術(shù)后早期（平均為術(shù)后42.5 d），易誤認(rèn)為腎移植術(shù)后排斥反應(yīng)，因此對其早期鑒別診斷有重要意義。腎外型假性動脈瘤行常規(guī)栓塞將導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎實(shí)質(zhì)灌注不足甚至整個移植腎功能喪失。外科切除圍手術(shù)期死亡率達(dá)3%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)17%［8-9］，且存在較高的死亡率及復(fù)發(fā)率，包括移植腎切除的風(fēng)險也較高［10］。 Reus 等［11］報道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮瘤內(nèi)注射凝血酶成功治療1例髂外動脈假性動脈瘤，但這種治療可能出現(xiàn)動脈瘤破裂、凝血酶過敏、皮膚壞死、動靜脈瘺、感染及遠(yuǎn)端血管栓塞。Garrido等［10］曾報道血管內(nèi)彈簧圈栓塞未能達(dá)到長久栓塞假性動脈瘤的目的。正因其不足之處，覆膜支架開始應(yīng)用于內(nèi)臟動脈假性動脈瘤如肝動脈、胰動脈［7，12］，尤其對于缺乏側(cè)支循環(huán)的終末型動脈供血器官腎臟，血管內(nèi)支架能成功封堵瘺口且不影響遠(yuǎn)端腎實(shí)質(zhì)血流。曾有個案報道覆膜支架應(yīng)用于移植腎假性動脈瘤的治療［13-14］。本組2例患者為移植腎動脈與髂外動脈端側(cè)吻合，吻合口處假性動脈瘤行髂外動脈支架植入術(shù)（圖2），術(shù)后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后3 d血肌酐下降，但移植腎功能喪失。1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)不明原因感染，再次行移植腎切除術(shù)。1例腎移植患者術(shù)后半年CT復(fù)查示髂外動脈支架內(nèi)血流通暢。有報道髂動脈動脈瘤支架術(shù)后4年通暢率達(dá)88%［15］。假性動脈瘤位于髂外動脈吻合口或距吻合口較近時行覆膜支架達(dá)到封堵瘤腔同時栓塞移植腎的效果，待患者生命體征平穩(wěn)后再作后續(xù)處理。2例腎移植患者為髂內(nèi)動脈吻合口假性動脈瘤 （圖3），覆膜支架可跨越瘺口置于髂內(nèi)動脈和移植腎動脈內(nèi)，因此術(shù)后既治療了動脈瘤又保證了移植腎臟的血流灌注，術(shù)中造影無內(nèi)漏且支架位置良好。其中1例因吻合口雙動脈瘤且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而行髂內(nèi)雙支架植入術(shù)，術(shù)后1周彩色多普勒超聲示支架內(nèi)血流通暢，支架吻合口處一寬約1.5 mm的殘余分流，血流緩慢。2個月后彩色多普勒超聲示血栓形成，分流消失，目前仍在繼續(xù)隨訪中。文獻(xiàn)報道腎臟假性動脈瘤覆膜支架的應(yīng)用多為個案報道，隨訪時間均較短，其中隨訪最長者為3年，支架內(nèi)無狹窄、感染及動脈瘤復(fù)發(fā)［13-14，16-20］。結(jié)合文獻(xiàn)報道及本研究顯示覆膜支架植入技術(shù)成功率較高，圍手術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥，近期通暢率高。本組患者1年通暢率達(dá)100%。其中1例隨訪34個月支架通暢。6例患者支架植入術(shù)后腎功能均較前好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，尤其對于髂內(nèi)動脈移植腎患者可能挽救其腎功能。

圖2 左側(cè)移植腎髂外動脈支架植入術(shù)前、術(shù)后所見

圖3 右髂內(nèi)動脈瘤術(shù)前、術(shù)后所見

另外，血管直徑及順應(yīng)性是應(yīng)用覆膜支架的限制，文獻(xiàn)報道對于直徑<6 mm的血管有血栓形成的危險不推薦使用［21］。這就限制了直徑小且迂曲的血管支架的應(yīng)用。但目前還缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)。

總之，對于腎內(nèi)型動脈主干或腎外型假性動脈瘤及其本身疾病不宜常規(guī)介入栓塞的患者，血管內(nèi)覆膜支架安全有效，損傷小，技術(shù)成功率高，近期效果明顯，是一種安全的手術(shù)替代方法。但支架遠(yuǎn)期的通暢率及穩(wěn)定性還需長期隨訪。

［1］Dib M，Sedat J，Raffaelli C，et al.Endovascular treatment of a wide-neck renal artery bifurcation aneurysm ［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14： 1461-1464.

［2］Henke PK，Cardneau JD，Welling TH 3rd，et al.Renal artery aneurysms：a 35-year clinical experience with 252 aneurysms in 168 patients［J］.Ann Surg，2001，234： 454-462.

［3］Hislop SJ，Patel SA，Abt PL，et al.Therapy of renal artery aneurysms in New York State：outcomes of patients undergoing open and endovascular repair ［J］.Ann Vasc Surg，2009，23：194-200.

［4］Cimsit NC，Baltacioglu F，Cengic I，et al.Transarterial glue embolization in iatrogenic renovascular injuries ［J］.Int Urol Nephrol，2008，40： 875-879.

［5］Eastham JA，Wilson TG，Larsen DW，et al.Angiographic embolization of renal stab wounds［J］.J Urol，1992，148： 268-270.

［6］Rami P，Williams D，F(xiàn)orauer A，et al.Stent-graft treatment of patients with acute bleeding from hepatic artery branches ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28： 153-158.

［7］Dimitroulis D，Bokos J，Zavos G，et al.Vascular complications in renal transplantation：a single-center experience in 1 367 renal transplantations and review of the literature［J］.Transplant Proc，2009，41： 1609-1614.

［8］English WP，Pearce JD，Carven TE，et al.Surgical management of renal artery aneurysms［J］.J Vasc Surg，2004，40： 53-60.

［9］Pfeiffer T，Reiher L，Grabitz K，et al.Reconstruction for renal artery aneurysm： operative techniques and long-term results［J］.J Vasc Surg，2003，37： 293-300.

［10］ Garrido J，Lerma JL，Heras M，et al.Pseudoaneurysm of the iliac artery secondary to Aspergillus infection in two recipients of kidney transplants from the same donor ［J］.Am J Kidney Dis，2003，41：488-492.

［11］ Reus M，Morales D，Vázquez V，et al.Ultrasound-guided percutaneous thrombin injection for treatmentofextrarenal pseudoaneurysm after renal transplantation ［J］.Transplantation，2002，74：882-884.

［12］Pasklinsky G，Gasparis AP，Labropoulos N，et al.Endovascular covered stenting for visceral artery pseudoaneurysm rupture：report of 2 cases and a summary of the disease process and treatment options［J］.Vasc Endovascular Surg，2009，42： 601-606.

［13］ Philippou P，Moraitis K，El-Husseiny T，et al.Endovascular covered stenting for the management of post-percutaneous nephrolithotomy renal pseudoaneurysm： a case report ［J］.J Med Case Reports，2010，4： 316.

［14］ Horwitz MD，Hanbury DC，King CM.Renal artery pseudoaneurysm following partial nephrectomy treated with stent-graft［J］.Br J Radiol，2005，78： 161-163.

［15］ Scheinert D，Schr?der M，Steinkamp H，et al.Treatment of iliac artery aneurysms by percutaneous implantation of stent grafts［J］.Circulation，2000，102：Ⅲ253-Ⅲ258.

［16］ Bracale UM，Santangelo M，Carbone F，et al.Anastomotic pseudoaneurysm complicating renal transplantation：treatment options［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39： 565-568.

［17］ Kubal C，Cacciola R，Riley P，et al.Internal iliac artery pseudoaneurysm following renal transplant biopsy successfully treated with endovascular stenting and thrombosis：a case report［J］.Transplant Proc，2007，39： 1676-1678.

［18］ Moosavi CA，Gujrathi SK，F(xiàn)riedman A，et al.Endovascular repair of symptomatic renal transplant site pseudoaneurysm ［J］.Vasc Endovascular Surg，2008，42： 607-609.

［19］聶海波，何恢緒，劉 東，等．移植腎動脈狹窄及移植腎動脈瘤9例介入治療總結(jié)［J］．第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2003，23：277-278．

［20］ Zavos G，Pappas P，Kakisis JD，et al.Endovascular repair as first-choice treatment of iliac pseudoaneurysms following renal transplantation［J］.Transplant Proc，2005，37： 4300-4302.

［21］ Nosher JL，Chung J，Brevetti LS，et al.Visceral and renal artery aneurysms： apictorialessayon endovasculartherapy ［J］.Radiographics，2006，26： 1687-1704.