子宮動脈栓塞治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性

艾志剛，張學輝，高淑鳳

子宮黏膜下肌瘤為肌瘤向黏膜方向生長，突出于宮腔，僅有黏膜層覆蓋，占子宮肌瘤的10%～15%，主要引起月經量增多、經期延長和失血性貧血，可發生不孕及流產［1］。傳統的治療方法以子宮切除、肌瘤剔除及宮腔鏡下肌瘤切除手術為主，但手術和麻醉難以回避的創傷會加重患者的心理負擔，還可能會發生相關并發癥。宮腔鏡作為微創的治療方法，其適應證也受到肌瘤大小、部位及宮腔條件及術者技術水平的限制。本文報道我院采用子宮動脈栓塞術（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全性。

圖1 帶蒂的子宮黏膜下肌瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年10月收治子宮黏膜下肌瘤患者74例，年齡27～49歲，平均（38.6±6.8）歲，所有患者均經盆腔彩色多普勒超聲及宮腔鏡檢查明確診斷。其中單發子宮黏膜下肌瘤57例，直徑3.5～7.8 cm；合并子宮肌壁間肌瘤17例，黏膜下肌瘤直徑2.7～5.6 cm，肌壁間肌瘤直徑1.5～6.4 cm。所有患者均伴有月經量增多，經期延長，周期縮短及貧血。其中輕度貧血14例，中度貧血48例，重度貧血 12例，血紅蛋白（Hb）（78.0 ± 3.4）g/L。 合并子宮腺肌病7例；已婚已育73例，已婚未育1例；近期強烈生育要求6例，遠期不確定有無生育要求11例，無生育要求56例。患者均要求保留子宮，同意行介入栓塞治療。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者體溫 ＜37.5℃，心、肝、腎功能正常，無近期生殖道感染及急性炎癥病史；宮頸液基細胞學檢查，除外宮頸病變，宮腔鏡檢查同時行診刮術，除外子宮內膜惡性病變；手術時機選擇在月經來潮后7～14 d；45歲以下患者行卵巢內分泌功能檢測。對患者及家屬詳細說明UAE手術過程、風險，術后有效率、預期效果，可能對卵巢功能、生育功能、內膜功能、月經情況造成的影響等情況。對有強烈生育要求或遠期不確定是否有生育要求者，在明確拒絕其他治療方法的情況下給予UAE治療。

1.2.2 手術方法 局麻下采用Seldinger技術單側股動脈穿刺置管，使用5 F子宮動脈導管在數字減影血管造影機 （DSA）造影下超選擇至一側子宮動脈，行子宮動脈造影，觀察子宮動脈走行、肌瘤分布、血供及染色（圖1、2），并觀察有無子宮動脈膀胱支及輸尿管支顯影。將導管超選至子宮動脈水平段，如果5 F子宮動脈導管超選困難可選用微導管，充分避開子宮動脈膀胱支及輸尿管支，注入混合有抗生素（頭孢菌素類）及對比劑（碘氟醇）的三丙稀微球（直徑 500 ～ 700 μm，1 ～ 2 ml），如再需栓塞則選用直徑700～900 μm的三丙稀微球，栓塞至子宮肌層對比劑滯留明顯，推注過程中感到阻力，造影肌瘤不再染色，盡量保留子宮動脈上行支主干通暢。同法栓塞對側子宮動脈。術后穿刺點加壓包扎，制動12 h，術后24 h下床活動。給予止痛等對癥處理，觀察對癥處理術后可能發生的并發癥。

1.3 術后隨訪

術后第1、3、6、12個月每次月經來潮后3～5 d測定促卵泡素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平，盆腔超聲檢查測量肌瘤體積及血流；每月查Hb至正常；每月記錄月經周期、經期及月經量（以患者術前經期所用衛生巾為基數，記錄術后每次經期所用相同衛生巾數量，計算百分比）。

1.4 統計學方法

圖2 累及內膜的黏膜下肌瘤

2 結果

2.1 術后反應及并發癥

術后71例出現不同程度疼痛，68例采用靜脈持續鎮痛，3例給予肌注鎮痛藥1～3次，至術后48 h上述疼痛均明顯緩解或消失。術后1～4 d 18例發熱 （<38.5℃），給予對癥處理，3～7 d癥狀消失。6例患者在肌瘤自陰道排出過程中出現陰道膿性分泌物、惡臭及白細胞升高等感染征象，其中4例發熱，給予抗生素及對癥治療后感染控制并治愈。1例患者術后7 d出現大量肉眼血尿而返院，診斷為膀胱損傷壞死，給予保留導尿管、長期開放并預防感染等治療，1周后經導尿管排出爛肉樣膜狀組織，2周后治愈。

表1 子宮動脈栓塞前、后月經情況比較（n=74）

2.2 UAE術后黏膜下肌瘤轉歸

70例患者在術后5～168 d肌瘤自陰道排出（圖3），伴有陰道分泌物增多，其中12例在術后5～10 d肌瘤脫出宮頸外口，以卵圓鉗順時針扭斷蒂部取出；17例直徑大于6 cm的肌瘤部分呈蒼白色壞死脫至陰道，余部嵌頓與頸管或滯留在宮腔，經超聲引導下分次擰出或切斷蒂部后取出；41例肌瘤經陰道自行排出；2例超聲提示肌瘤明顯縮小，回縮至肌層，宮腔呈線形；2例患者肌瘤縮小至0.7～1.0 cm伴環狀鈣化，其月經量正常。17例合并壁間肌瘤患者術后6～12個月肌瘤均縮小50%以上，部分伴鈣化，直徑小于3 cm的肌瘤基本消失。7例合并子宮腺肌病患者的痛經均在術后1～2個月得到不同程度緩解或消失。

圖3 UAE后肌瘤脫落

2.3 術后月經周期、經期及月經量

所有病例治療后月經量明顯減少，與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），而治療前后月經周期和經期差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。3例術后月經稀少，周期延長；3例發生子宮性閉經（性激素水平正常），其術前肌瘤直徑均大于6 cm，經陰道排出過程中均鉗夾協助排出，肌瘤排出過程發生宮腔感染。

2.4 貧血情況

患者術前 Hb值為（78.3 ± 3.3）g/L，治療后 3、6個月分別為（102.4 ± 3.8）g/L 和（114.6 ± 2.3）g/L，治療前后相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 激素水平變化

患者術后 3、12個月的 FSH、LH、E2值與治療前相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 子宮動脈栓塞前、后激素水平變化的比較（n=74）

3 討論

3.1 UAE治療黏膜下子宮肌瘤的療效及優勢

UAE是治療癥狀性子宮肌瘤的有效方法，可以替代子宮肌瘤摘除、子宮切除或其他外科治療方法［2］。UAE治療子宮肌瘤，可明顯提高患者的生命質量，有較高的滿意度［3］。

子宮肌瘤剔除或宮腔鏡電切術對子宮內膜損傷大，尤其是肌瘤位于肌層部分>50%的患者，易發生月經量少、宮腔粘連、繼發痛經等癥狀，且宮腔鏡下電切術受肌瘤大小、部位及宮腔條件及術者技術水平的限制，并發癥多甚至無法一次完成手術［4］，對于合并肌壁間肌瘤和子宮腺肌病患者不能同時處理，術后不能改善其他癥狀。

UAE治療黏膜下肌瘤幾乎不受肌瘤類型和大小的限制，具有微創、僅需局麻、保留子宮等優勢。本研究中，70例患者在術后5～168 d肌瘤自陰道排出，肌瘤直徑3.5～7.8 cm；17例合并肌壁間肌瘤患者術后6～12個月肌瘤均明顯縮小或消失。7例合并子宮腺肌病患者均在術后1～2個月痛經得到不同程度緩解或消失。74例患者月經量多、貧血等癥狀術后均得到改善，療效顯著，患者滿意。

3.2 并發癥

UAE術后插管和栓塞所致的并發癥及栓塞后綜合征經對癥治療均可緩解，本組患者發生膀胱損傷1例，對癥治療2周治愈，未造成嚴重后果。其發生可能與子宮動脈存在膀胱支、栓塞劑進入導致誤栓有關，如果栓塞前造影顯示存在子宮動脈膀胱支或輸尿管支，應選用微導管深入超選并在透視下緩慢推注，如栓塞后造影顯示其分支染色范圍減小或閉塞應考慮延長保留導尿管時間。

UAE治療子宮黏膜下肌瘤較為特殊的并發癥有：①不規則陣發性腹痛：主要與肌瘤壞死脫落排出引起的宮縮性疼痛有關，疼痛程度與持續時間多與肌瘤大小及宮頸口松弛程度 （經陰道分娩史）相關，肌瘤排出后可消失。②陰道分泌物增多或排液：與肌瘤壞死表面液化相關，肌瘤排出后多自止。③宮腔感染：黏膜下子宮肌瘤發生感染的可能性更大，可能與壞死的肌瘤組織為細菌繁殖理想的培養基有關，尤其是肌瘤較大、排出困難的患者，肌瘤壞死后在宮腔滯留時間長更易發生宮腔感染甚至子宮積膿，亦有因此而行子宮切除或發展為膿毒血癥，最終導致患者死亡的報道。所以術中、術后積極應用抗生素，肌瘤排出過程中及時觀察，可減少此類并發癥的發生。

3.3 對卵巢功能及月經的影響

目前認為UAE中的輻射劑量對于卵巢是安全的，但婦產科介入治療患者盆腔處于透視部位，防護較困難，應盡可能減少透視時間，降低盆腔器官接受的輻射劑量［5］。理論上，栓塞劑可通過卵巢支、卵巢支和卵巢動脈間吻合支進入卵巢，導致卵巢誤栓。但UAE后，卵巢仍由卵巢動脈供血，卵巢動脈會代償性的增加對卵巢的供血。UAE時，在X線透視縮小照射野全程監測下緩慢推注栓塞劑，靠血流自行沖刷進入遠端，減少外力對栓塞過程的影響，避免栓塞劑反流或過多的進入卵巢支及卵巢組織也是預防卵巢功能障礙的關鍵，同時保留子宮動脈卵巢支，術后不會影響卵巢功能［6］。本組病例栓塞治療前、后FSH、LH、E2水平差異無顯著性，未出現卵巢早衰現象。

選擇的栓塞劑直徑過小，可能會破壞子宮內膜的毛細血管床，引起不可逆性子宮性閉經［7］。由于肌瘤本身供血比較單一，且相對缺乏側支，所以不應采用碘油等液態栓塞劑及直徑過小的顆粒栓塞劑。有研究報道直徑大于500 μm的三丙烯微球是兼顧安全性和有效性的最佳栓塞劑［8］。選用直徑500～700 μm、700～900 μm的顆粒栓塞劑，可先以小顆粒，后以大顆粒分層、適度栓塞，既經濟有效，又可減少并發癥，甚至杜絕并發癥的發生［5］。本研究中，2例發生子宮性閉經（性激素水平正常）患者術前肌瘤直徑均大于6 cm，且排出過程發生宮腔感染，閉經原因可能與肌瘤變性壞死脫落及宮腔感染時子宮黏膜較大面積損傷，修復困難有關。部分患者也可能存在內膜基底層薄弱，UAE后基底層缺血壞死，功能喪失。本組3例子宮性閉經患者年齡大于40歲，均無月經復潮要求，未進一步治療。但對于年輕有生育或月經要求的患者可能會帶來不可逆的影響。

3.4 UAE治療黏膜下肌瘤的安全性

UAE治療子宮黏膜下肌瘤方法簡便、微創，不受肌瘤大小、部位及多少的影響，效果確切，患者容易接受。但需要嚴格掌握適應證，并認真做好臨床隨訪、隨診工作，同時提高手術技巧，減少并發癥的發生。

雖然，目前多數研究者認為UAE對年齡小于45歲的患者卵巢功能產生影響的可能性小［9］，但仍有個別患者出現月經量稀少、閉經，甚至有年輕女性卵巢功能受損的個案報道，因此UAE是否會影響患者的卵巢功能，對生育能力、生育質量影響程度，仍需大樣本及長期的臨床研究，對于有生育要求的子宮黏膜下肌瘤患者選擇UAE應慎重。

［1］楊越波，李小毛，向 陽．子宮腫瘤 ［M］．北京：人民軍醫出版社，2011：368-369．

［2］陳春林．子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的適應證及臨床療效［J］．實用婦產科雜志，2007，23：714-716．

［3］劉兆玉，單 明，盧再鳴，等．子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的生命質量觀察［J］．介入放射學雜志，2007，16： 240-242．

［4］成 艷，尹香花．宮腔鏡子宮黏膜下肌瘤切除術 80例報告［J］．腹腔鏡外科雜志，2012，17： 251-253．

［5］艾志剛，高淑鳳．介入治療在婦產科領域的應用［J］．中國介入影像與治療學，2010，07：479-482．

［6］艾志剛，楊彥粉，管 潔．子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病80例療效分析［J］．介入放射學雜志，2010，19： 325-327．

［7］Pelage JP，Le Dref O，Beregi JP，et al.Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids［J］.J Vasc Interv Radiol，2003，14： 15-20.

［8］Bradley LD.Uterine fibroid embolization： a viable alternative to hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201： 127-135.

［9］陳春林，徐玉靜，劉 萍，等．子宮肌瘤子宮動脈栓塞術后妊娠情況及影響因素分析［J］．現代婦產科進展，2012，21：369-372．