氬氦刀聯(lián)合動(dòng)脈化療栓塞治療16例腎上腺惡性腫瘤

韓宗宏，史東宏，許 健，孔偉東，曹建民

已證實(shí)氬氦刀冷凍消融術(shù)及經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）在肝癌、腎癌、肺癌等治療中取得了良好的效果，而其在腎上腺腫瘤的治療中應(yīng)用并不多見［1］。本研究總結(jié)2006年6月至2010年9月期間我院對(duì)16例腎上腺惡性腫瘤患者行氬氦刀冷凍消融聯(lián)合TACE治療，評(píng)價(jià)其安全性和療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 本組16例患者，男12例，女4例，年齡25～80歲，平均55歲。腎上腺原發(fā)腫瘤3例（腎上腺皮質(zhì)癌2例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例，均為手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)），轉(zhuǎn)移瘤13例（原發(fā)腫瘤為肝癌4例，肺癌3例，腎癌2例，Von Hippel-Lindau病、賁門癌、胰腺癌、結(jié)腸癌各1例）；病變?cè)谟覀?cè)10例，左側(cè)6例。腫瘤大小為19.7 mm×14.4 mm~109.5 mm×75.5 mm，平均44.1 mm×38.5 mm。術(shù)前患側(cè)腰部酸痛不適3例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例表現(xiàn)為陣發(fā)性高血壓（155～241/93～115 mmHg），腎上腺皮質(zhì)癌1例表現(xiàn)為庫(kù)欣綜合征，1例表現(xiàn)為血壓升高（122～164/86～98 mmHg）。所有轉(zhuǎn)移瘤患者均無腎上腺功能異常。

1.1.2 儀器設(shè)備 美國(guó)Endocare公司生產(chǎn)的氬氦刀超導(dǎo)手術(shù)系統(tǒng) （Endocare Cryocare Surgical Systerm 氬氦刀），配有直徑2、3、5、8 mm 插入式冷凍刀；2排螺旋 CT機(jī) （SIEMENS Spirit CT 2006 C2），掃描參數(shù)：管電壓：120 kV，管電流：265 mAs，層厚：3 mm；DSA 為 SIEMENS AXIOM Artis dTA。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者氬氦刀術(shù)前1周內(nèi)行腎上腺腫瘤TACE（方案：碘油2～15 ml+表柔比星5～30 mg），冷凍術(shù)后1個(gè)月視腫瘤殘留情況對(duì)腎上腺腫瘤行TACE 1～4次或再次給予氬氦刀治療。轉(zhuǎn)移瘤患者同時(shí)對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行治療。所有手術(shù)均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率等。1.2.1.1 TACE：改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后行腎上腺腫瘤 TACE 治療［2］。

1.2.1.2 氬氦刀：患者取側(cè)臥或俯臥位，CT掃描定位后行腎上腺腫瘤冷凍治療［3］，術(shù)后常規(guī)給予止血、酌情預(yù)防感染、水化等處理，心電監(jiān)護(hù)24 h。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 參考mRECIST［4］標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用增強(qiáng)CT測(cè)量靶目標(biāo)直徑進(jìn)行局部療效評(píng)價(jià)：瘤體沒有增強(qiáng)為完全緩解（CR）；瘤體強(qiáng)化直徑減少30%以上為部分緩解（PR）；瘤體強(qiáng)化直徑增加20%以上為進(jìn)展（PD）；瘤體強(qiáng)化直徑介于PR和PD之間為穩(wěn)定（SD）。

1.2.3 隨訪 氬氦刀冷凍聯(lián)合TACE治療術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT掃描，以后每間隔1～3個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)情況，隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤局部表現(xiàn)增大時(shí)追加TACE或冷凍治療。術(shù)后隨訪8～39個(gè)月，平均隨訪時(shí)間19.7個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療結(jié)果

本組16例共行TACE 52次，平均每例3.25次。冷凍術(shù)前造影示腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}增粗、迂曲，實(shí)質(zhì)期腫瘤明顯染色13例、較淡染色3例，靜脈期未見引流靜脈增粗，所有腫瘤未見明顯動(dòng)靜脈瘺形成。本組患者腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}分布：右膈下動(dòng)脈6例、右腎上腺中動(dòng)脈2例、右腎上腺下動(dòng)脈8例、左膈下動(dòng)脈2例、左腎上腺中動(dòng)脈3例、左腎上腺下動(dòng)脈5例，其他血管5例（如腎動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等）。再次TACE治療時(shí)，造影發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}者給予栓塞治療，未發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}者轉(zhuǎn)移瘤僅行原發(fā)病灶的治療，原發(fā)腎上腺腫瘤參考上次造影圖像給予相應(yīng)動(dòng)脈開口處稍上方灌注化療。

2.2 氬氦刀治療結(jié)果

本組病例共行氬氦刀治療21次，使用冷凍刀36把。術(shù)中CT掃描冰球完全覆蓋病灶12例 （圖1）。16例中，氬氦刀治療1次13例，4次1例（腫瘤體積巨大）治療，2次2例治療。

2.3 臨床療效

氬氦刀聯(lián)合 TACE治療術(shù)后 1、3、6、12和 18個(gè)月臨床療效評(píng)估見表1。聯(lián)合治療術(shù)后6個(gè)月評(píng)估，直徑小于50 mm且冰球可完全覆蓋者其局部緩解率為90.9%，而直徑大于50 mm者則效果不佳，局部緩解率僅為40.0%。采用壽命表法計(jì)算中位生存期為19.2個(gè)月（圖2）。2例術(shù)前高血壓患者血壓明顯下降（105～142/76～94 mmHg）。患者主要死因?yàn)樵l(fā)腫瘤進(jìn)展致全身多臟器功能衰竭。

表1 16例腎上腺腫瘤患者聯(lián)合治療術(shù)后臨床療效評(píng)估（例）

2.4 并發(fā)癥

所有患者冷凍術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)腰部輕到中度酸痛感，于1～3 d內(nèi)消失；術(shù)后發(fā)熱6例（＜38.5℃），局部瘤周少量出血3例，血尿1例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。冷凍術(shù)中除2例術(shù)前即有血壓升高的患者出現(xiàn)惡性高血壓外 （最高分別為217/159 mmHg和233/173 mmHg，給予酚妥拉明5 mg靜脈推注、硝苯地平片含服后血壓維在124～136/79～92 mmHg），其余患者血壓均無明顯升高。未出現(xiàn)術(shù)后低血容量休克、胃腸道及大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。TACE術(shù)后患側(cè)腰部酸痛5例，低熱1例，自行好轉(zhuǎn)。TACE術(shù)中、術(shù)后血壓無明顯改變，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 右側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌術(shù)后復(fù)發(fā)行氬氦刀聯(lián)合TACE治療前后圖像

圖2 累積生存曲線

3 討論

腎上腺腫瘤的發(fā)病率約為1%，其中以轉(zhuǎn)移性腫瘤較為常見［5］。目前關(guān)于腎上腺腫瘤的治療以腹腔鏡下保留腎上腺的腫瘤切除術(shù)為首選［6］，然而臨床上多數(shù)患者由于病變侵犯大血管、身體狀況不佳、術(shù)后復(fù)發(fā)或局部組織粘連而不宜接受腹腔鏡治療。已有應(yīng)用射頻、冷凍、乙醇注射等局部消融及TACE 治療腎上腺腫瘤的報(bào)道［2，5，7-12］。 TACE 治療時(shí)常因腫瘤呈乏血供或供血?jiǎng)用}細(xì)小、變形和迂曲而效果不佳。物理消融治療常由于病變靠近重要組織、臟器而使治療不徹底，且受局部血流影響較大；化學(xué)消融常因腫瘤的成分致密度不同或其間存在纖維隔膜而致藥物在腫瘤內(nèi)彌散不均等。

氬氦刀通過快速的凍融導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)變性、局部組織缺血缺氧等實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用［1］，而TACE則可以阻塞腫瘤血管及實(shí)現(xiàn)局部高濃度化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，并且可以減少消融術(shù)中的出血。在氬氦刀治療前行TACE可以縮小腫瘤體積，降低局部血流量，減少冷凍消融中能量損失，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)冷凍治療的敏感性；冷凍后再次行TACE可以對(duì)殘存的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行補(bǔ)充治療，冷凍損傷的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性亦增加，同時(shí)可以減少術(shù)中化療藥物的用量，降低化療的不良反應(yīng)。本組病例在首次氬氦刀聯(lián)合TACE治療后1個(gè)月其局部有效率（CR+PR+SD）為 100%，緩解率（CR+PR）為93.75%。 聯(lián)合治療后隨訪8～39個(gè)月，患者中位生存期為19.2個(gè)月，目前關(guān)于轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤的生存期因治療方法的不同各家報(bào)道差異較大。劉嬌等［7］報(bào)道可手術(shù)根治性切除的轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤患者的平均生存期為（34.5 ± 4.8）個(gè)月，而李紅英等［8］報(bào)道的肺癌伴腎上腺轉(zhuǎn)移患者行全身靜脈化療中位生存期僅為8個(gè)月。本組病例中5例患者局部效果不理想，主要原因?yàn)槟[瘤較大（直徑＞50 mm），其冷凍術(shù)中冰球難以完全覆蓋，以及TACE術(shù)后再次行TACE時(shí)腫瘤新生及側(cè)支血管形成，其聯(lián)合治療術(shù)后6個(gè)月局部緩解率僅40%，故對(duì)于大于50 mm的腫瘤治療時(shí)仍以減輕腫瘤負(fù)荷為主，但對(duì)于小于50 mm且冰球可完全覆蓋者，術(shù)后6個(gè)月局部緩解率為90.9%，療效確切。姚紅響等［2］報(bào)道的單純腎上腺腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞術(shù)后3個(gè)月約75.4%的患者療效較好，而我們聯(lián)合治療的病例3個(gè)月時(shí)臨床緩解率為87.5%。

腎上腺腫瘤消融治療有其特有的風(fēng)險(xiǎn)，即對(duì)分泌兒茶酚胺類物質(zhì)（catecholamine，CA）細(xì)胞的刺激及破壞致其釋放入血導(dǎo)致惡性高血壓。文獻(xiàn)中上述并發(fā)癥主要發(fā)生在有分泌功能的腫瘤的治療過程中，但亦有對(duì)無分泌功能的腎上腺腫瘤治療時(shí)發(fā)生惡性高血壓的報(bào)道［9］，甚至發(fā)生Tsoumakidou綜合征［10］，其機(jī)制主要為含有CA的細(xì)胞（具有分泌功能的腫瘤細(xì)胞和正常的腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞）在消融治療時(shí)受到刺激或細(xì)胞膜破裂、細(xì)胞溶解，其中的CA釋放入血致血壓升高。本組16例氬氦刀冷凍術(shù)中，除2例分泌CA的腫瘤患者在復(fù)溫時(shí)出現(xiàn)血壓升高外，其他均未見明顯血壓升高，與目前所報(bào)道的文獻(xiàn)［5，12］中腎上腺腫瘤的冷凍消融治療多數(shù)無明顯血壓升高或僅表現(xiàn)為一過性血壓升高基本一致。Welch等［11］則報(bào)道了12例無功能性腎上腺轉(zhuǎn)移瘤中5例患者在術(shù)中復(fù)溫時(shí)出現(xiàn)了高血壓危象、1例患者于冷凍結(jié)束后（復(fù)溫后）隨即出現(xiàn)高血壓危象，且術(shù)中患者的血壓較對(duì)照組血壓有所升高。通過比較發(fā)現(xiàn)，本組病例腫瘤大小約為44 mm，而Welch和其他發(fā)生惡性高血壓病例中腫瘤的大小約為25 mm，推測(cè)其可能原因?yàn)?，我們轉(zhuǎn)移瘤體積較大幾乎完全破壞正常腎上腺皮髓質(zhì)，冷凍時(shí)無或很少CA的細(xì)胞破壞，未發(fā)生高血壓危象。盡管轉(zhuǎn)移性腎上腺腫瘤局部消融治療時(shí)惡性高血壓的發(fā)生率很低，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用α受體阻滯劑4～5 d，對(duì)于應(yīng)用α受體阻滯劑的患者出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)可以給予適量的β受體阻滯劑以降低心臟負(fù)荷［12］，以保證治療的安全性。

［1］Tatli S，Acar M，Tuncali K，et al.Percutaneous cryoablation techniques and clinical applications ［J］.Diagn Interv Radiol，2010，16：90-95.

［2］姚紅響，陳根生，顏志平，等．腎上腺轉(zhuǎn)移癌介入化療栓塞的探討［J］．介入放射學(xué)雜志，2005，14： 139-141．

［3］許 健，曹建民，盧光明，等．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺氬氦刀靶向冷凍治療腎癌［J］．介入放射學(xué)雜志，2008，17：667-669．

［4］Lencioni R，Llovet JM.Modified RECIST （mRECIST） assessment for hepatocellular carcinoma［J］.Semin Liver Dis，2010，30： 52-60.

［5］Beland MD，Mayo-Smith WW.Ablation of adrenal neoplasms［J］.Abdom Imaging，2009，34： 588-592.

［6］Kalan MM，Tillou G，Kulick A，et al.Performing laparoscopic adrenalectomy safely［J］.Arch Surg，2004，139： 1243-1247.

［7］劉 嬌，孔垂?jié)桑I上腺轉(zhuǎn)移癌66例診治分析 ［J］．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，4：380-381．

［8］李紅英，鮑云華．肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移30例分析 ［J］．中國(guó)肺癌雜志，2002，5：293-294．

［9］Atwell TD，Wass CT，Charboneau JW，et al.Malignant hypertension during cryoablation of an adrenal gland tumor［J］.J Vasc Interv Radiol，2006，17： 573-575.

［10］ Tsoumakidou G，Buy X，Zickler P，et al.Life-threatening complication during percutaneous ablation of adrenal gland metastasis： Takotsubo syndrome［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2010，33：646-649.

［11］Welch BT，Atwell TD，Nichols DA，et al.Percutaneous imageguided adrenalcryoablation： proceduralconsiderationsand technical success［J］.Radiology，2011，258： 301-307.

［12］ Lauer E，Del Pizzo JJ，Raman JD.Needlescopic ablation of small adrenal masses［J］.Curr Urol Rep，2009，10： 73-77.