射頻消融聯合椎體成形術治療脊柱轉移性腫瘤12例

胡繼紅，王 會，趙 衛，易根發，王 滔

脊柱是骨骼系統中轉移性腫瘤發生率最高的部位。研究表明，在死于惡性腫瘤的患者中約有36% 患者發生脊柱轉移［1］。脊柱轉移瘤常見來自于乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌等；椎體好發部位依次是胸椎，腰椎，頸椎。70%轉移瘤發生溶骨破壞，導致椎體病理性骨折，產生嚴重疼痛，甚至壓迫脊髓出現神經功能障礙，嚴重影響患者的生存質量及遠期生存率［2］。治療目的首先是減輕患者疼痛、增加脊柱穩定性和防止由病理性骨折所引發的神經功能障礙。近年來，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）、經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）以及RFA聯合PVP治療脊柱轉移瘤取得了較好的療效，我們應用RFA聯合PVP治療12例脊柱轉移性腫瘤取得了較好的臨床效果，現作總結報道。

1 材料與方法

1．1 材料

1．1．1 臨床資料 2011年 9月至 2012年10月，我科應用RFA聯合PVP治療脊柱轉移性腫瘤患者12例，共21節椎體。12例中男8例，女4例，年齡38～75歲。受累椎體中胸椎12節，腰椎8節，骶椎1節。原發腫瘤為肺癌7例，肝癌2例，乳腺癌、乙狀結腸癌、惡性淋巴瘤各1例。所有患者術前均行胸、腰椎CT、MRI和ECT檢查，11節病變椎體發生壓縮性骨折，3節椎體后緣骨質破壞，3例患者有不同程度的神經功能障礙，其中2例表現脊髓受壓癥狀。12例均曾行原發腫瘤切除術，病理診斷明確。所有患者均有不同程度的胸、背部或腰部疼痛。12例患者術前均需服用阿片類止痛藥，且疼痛控制不佳。

1．1．2 手術器材和設備 北京博來得光電科技有限公司生產多極射頻腫瘤消融系統及RFA-I型多極射頻針，PVP專用針及骨水泥加壓注射器；聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）；Siemens大平板C型臂血管造影系統。

1．2 方法

1．2．1 術前準備 患者術前均簽手術知情同意書；相應檢查評估患者心肺功能和凝血功能；所有患者術前均行病變部位CT、MRI和ECT檢查，術前復習患者影像學資料，分析病變部位和累及范圍，依此決定進針部位，模擬進針路線。患者術前半小時使用魯米那鎮靜。

1．2．2 操作 患者取俯臥位，在患者的大腿粘貼電極片并與射頻發生儀連接，病灶區域常規消毒，DSA定位后，2%利多卡因5 ml局部麻醉，透視下骨穿刺針到位將骨穿針外套管作為工作通道并固定，將骨水泥針經椎弓根沿工作通道插入病變椎體約前1/3處，退針，再將RFA電極沿上述通道進入病灶，透視下打開電極，如有懷疑子針進入脊髓或臨近脊髓，則適當收針在安全范圍，然后連接到發生器。我們采用起始功率設置為20 W，再逐漸調整到150 W，溫度設置到90℃，溫度維持在60～90℃，持續時間在8～15 min。溫度和維持時間宜根據腫瘤大小、椎體骨皮質后緣的破壞程度和患者反應而定，椎體后緣骨皮質有破壞者溫度設置在75℃，若患者訴劇烈疼痛或有明顯不適，應立即停止加熱，以免損傷脊髓和周圍神經。RFA過程中，應不時地透視確認射頻針的位置，尤其是在改變射頻針傘徑或患者移動后，當平均溫度持續時間達到要求后，結束射頻治療，電極針回到套管內并退出（射頻發生器監視器顯示溫度降低后）。然后將骨穿刺針芯置入穿刺針套管內，透視下將骨穿針穿至椎體前中1/3處，拔出針芯，用骨水泥壓力注射器將調配好的骨水泥在PMMA酸甲酯糨糊狀時緩慢注入病變椎體（若骨水泥分布不均勻可從對側進針再注入骨水泥）。DSA全程透視監視注射過程，當骨水泥到達椎體后緣或發現嚴重并發癥時停止注射，術中、術后3 d酌情應用頭孢呋辛鈉預防感染（圖1）。

1．2．3 療效評價 使用視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）評價患者術前和術后 1、3 d，1 周和 1、3個月疼痛緩解情況，對患者臨床狀況進行評價，至少隨訪4周。對比患者術前和術后服用止痛藥的劑量，從而了解其臨床癥狀改善情況。患者術后1 d行病變椎體的CT橫斷面平掃加多平面重建 （MPR），評價骨水泥分布和滲漏情況。所有患者術后門診或電話隨訪，隨訪內容包括疼痛緩解情況及并發癥。1．3 統計學分析

采用SPSS11.0軟件對術前與術后VAS和疼痛藥物劑量變化情況進行配對t檢驗，檢驗水準（α）為0.05。

2 結果

2．1 手術結果

所有患者在DSA引導下順利完成手術，骨水泥注入量3～5 ml，手術成功率100%。RFA無皮膚灼傷、血管神經損失等并發癥，PVP術中1例患者有神經脊髓受壓癥狀，用激素、脫水劑對癥治療7 d后好轉。

2.2 療效分析

圖1 乙狀結腸癌L1轉移行RFA聯合PVP治療前后影像表現

手術前后VAS的比較結果表明：與術前相比，術后 1 d、3 d、1周及 1、3個月 VAS評分差異有統計學意義（P<0.01，圖2）。4例患者完全不用止痛藥，7例患者止痛藥的劑量減半，1例患者劑量無改變。

圖2 治療前后VAS均值與隨訪時間折線圖

3 討論

RFA聯合PVP治療椎體轉移性腫瘤是在影像（CT、X線）導引下經皮穿刺，經椎弓根進入病變椎體，用射頻電極進行射頻消融，殺滅腫瘤細胞，使椎體內壓力降低、腫瘤周圍的血管組織凝固形成反應帶，從而阻斷腫瘤血供，降低PVP骨水泥滲漏的發生率，有利于骨水泥的注入和分布以及降低PVP術中發生局部骨折的概率，從而達到治療腫瘤的同時，恢復或加強脊柱穩定性，消除或緩解疼痛，恢復或減輕脊髓壓迫癥狀，從而改善患者生活質量，提高患者的自理能力及社會活動，提高生存率，減輕家庭、社會的負擔。

RFA具有操作簡便、可控性強、創傷小、療效確切、適應證廣、療程短、見效快、并發癥少等優點，已廣泛應用于肝癌、肺癌等惡性實體性腫瘤的治療。在骨骼肌系統疾病中，RFA先后被用于治療骨樣骨［3-5］成軟骨細胞瘤及轉移性腫瘤［6-9］等，有較好的臨床效果；同時，亦開始應用于轉移性骨腫瘤的治療。一項多中心研究表明，影像導向經皮RFA治療轉移性骨腫瘤可很好控制疼痛及殺滅局部腫瘤細胞，是安全、微創、療效好的方法［10-11］。國內應用 RFA治療腫瘤特別是肝癌、肺癌等軟組織惡性腫瘤已廣泛開展并進行了深入研究，在治療骨腫瘤方面，目前也已有報道。

自1989年Lapras等［12］首次報道用PVP治療椎體轉移性腫瘤以來，該方法得到了廣泛的應用，取得了顯著療效，疼痛緩解率達到75%～94%［13-14］。目前國內外已經廣泛應用于椎體轉移性腫瘤、椎體血管瘤、骨髓瘤、淋巴瘤和骨質疏松所致椎體壓縮性骨折等的治療［15-18］。PVP目前已成為椎體溶骨性病理骨折的標準治療方法之一。但仍存在一些并發癥如復發等，特別是骨水泥滲漏可導致神經根疼痛、椎管受壓以及肺梗死等嚴重并發癥，甚至死亡。本研究旨在將RFA聯合PVP治療椎體轉移性腫瘤，探討其治療椎體轉移性腫瘤的安全性、療效和可行性。

國外學者在動物（豬）椎體及牛的脛骨上進行了臨床前研究，用影像學及病理學方法觀察了不同溫度對骨質結構的破壞 （骨皮質及骨髓的毀損）程度及RFA時的熱量分布，認為其治療基礎是射頻電極周圍產生局部高溫而使組織發生凝固性壞死，并使周圍組織內血管發生凝固、血栓形成，同時研究了RFA時溫度與鄰近重要結構（主要是脊髓及脊神經）的關系，提出射頻治療應距脊髓及脊神經1 cm以上、椎體骨皮質應保持完整等觀點。

在臨床研究中，諸多學者進行了RFA結合PVP治療椎體轉移性腫瘤的臨床研究，并獲良好療效［19］。本組所有患者均成功完成手術，技術成功率100%，術后24 h VAS值均有下降，術后3 d VAS值明顯下降，4例患者完全緩解，不用止痛藥；7例患者部分緩解，止痛藥劑量減半；1例患者輕微緩解，本組止痛總有效率達91．7%，療效明顯，與其他學者報道相仿［20］。本組所有患者RFA時無明顯手術并發癥。我們認為射頻針位置的選擇，消融溫度和消融時間的選擇是預防射頻并發癥的關鍵。射頻針的位置應位于椎體的中央，若椎體后緣骨皮質有破壞，溫度應適當調低，我們設置的溫度是75℃。PVP術中1例患者有神經脊髓受壓癥狀，用激素、脫水劑對癥治療7 d后好轉。總之，RFA聯合PVP治療脊柱轉移瘤后疼痛癥狀緩解迅速，同時可增加脊柱穩定性，長期療效評價令人期待，是治療脊柱轉移瘤安全、可行和有效的方法。

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