納米碳對乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢的應用價值

關毅 郭文斌 高偉 劉金濤

前哨淋巴結(SLN)是腫瘤發生區域淋巴結轉移的第一站。前哨淋巴結活檢(SLNS)是近年來乳腺外科的一項新進展。SLN可判斷腋窩淋巴結狀態，使SLN陰性乳腺癌患者避免腋窩淋巴結清除，降低了手術并發癥的發生率［1-6］。在乳腺癌淋巴示蹤領域中，應用最廣泛的示蹤劑包括染料與核素二類。最常用的染料為亞甲藍，具有顯色快，但保留時間短特點;核素操作煩瑣，需要特殊檢測設備，且存在放射性污染。為了克服上述弱點，本研究于2011年11月至2012年7月間對36例乳腺癌患者在術中采用納米碳(carbon nanoparticle，CNP)混懸液作為示蹤劑，行腋窩SLNS，以探討其應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組均于術前經空心針穿刺活組織檢查明確診斷為浸潤性乳腺癌，年齡24～68(平均52.3)歲;入選病例滿足以下條件:(1)既往無腋窩手術史;(2)非炎性、哺乳期乳腺癌;(3)胸壁乳腺無放射治療史;(4)排除多中心病灶，均為單發病灶。腫塊位于左側20例，右側16例;腫瘤最大徑1.6～3.2 cm，平均2.4 cm;腫塊位于乳房外上象限15例，中央區5例，外下象限8例，內上象限5例，內下象限3例;T1為27例，T2為9例。腫瘤表皮均無破潰;術前體檢或超聲未發現腋窩有腫大淋巴結，影像學檢查未發現遠處轉移。

1.2 CNP行腋窩淋巴結示蹤方法 術前30 min，先用1 ml注射器抽取1支CNP混懸液(每支50 mg/ml，重慶萊美藥業股份有限公司)，于乳暈周圍分4點皮下均勻注射CNP混懸液，每點0.1 ml即可，然后輕輕按摩注射部位3 min。

1.3 手術方式 術中沿腋折線稍下方近胸大肌外側緣處作斜形或弧形切口約3～4 cm，切開皮膚、皮下并進行分離，找到黑染淋巴管，追蹤此方向解剖至黑染的第一站淋巴結，將其完整切除，將此確定為SLN(圖A、B)，然后常規行腋窩廓清手術。將未染色的淋巴結標記為非前哨淋巴結(nSLN)。

1.4 病理檢查 包括SLN在內的所有淋巴結均行石蠟病理切片，常規行蘇木精-伊紅(HE)染色，未行免疫組織化學檢查。

2 結果

全組患者均在術前20～30 min乳暈皮下注射了CNP示蹤劑，腋窩黑染淋巴結確定為SLN，共有34例檢出SLN，SLN檢出率為94.4%(34/36)，2例腋窩未找到SLN，其中1例內乳方向見黑染淋巴管，另1例未見染色淋巴管且腋窩亦無黑染淋巴結。34例共檢出SLN62枚，平均每例患者檢出1.82枚。術后病理檢查有15例腋窩淋巴結為陽性，14例SLN活檢陽性，1例SLN為假陰性，假陰性率6.6%(1/15)。對腋窩淋巴結預測的準確率為91.6%(33/36)，靈敏度為93.3%(14/15)，假陽性率為0。

圖1 淋巴管及淋巴結黑染后清晰可見，黑染淋巴結為SLN

圖2 腋窩清除的黑染SLN

3 討論

SLNS用于早期乳腺癌腋窩淋巴結分期已被廣泛認可［7-10］，目前SLNS技術主要 有染料法、放射性核素示蹤法以及聯合上述兩種方法進行檢測。CNP是由普通活性碳經過技術處理制成的直徑為21nm的光滑碳顆粒，加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液［11-13］。CNP在混懸液中以平均直徑150nm的團粒形式存在。由于毛細血管內皮細胞間隙為30～50nm，基底膜發育較完全，CNP基本不進入血管。而毛細淋巴管內皮細胞呈疊瓦狀排列，間隙達100～500nm，且基底膜發育不完全，CNP可迅速經淋巴管聚集于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現區域淋巴結的活體示蹤。同時組織間隙的靜水壓力大于毛細淋巴管，故CNP不會進入組織間隙造成局部組織黑染。因此CNP彌補了傳統亞甲藍作為示蹤劑的許多缺點，CNP染色特異性強、顯影迅速、使用簡便、安全無污染、對人體無害，更重要的是其具有染色停留時間長的特點，從而避免了亞甲藍容易濾過SLN的弱點。筆者發現需要至少20～30 min CNP才能使SLN更好地染色，時間過短會造成無法黑染，過長可能使nSLN染色。CNP早已經被廣泛應用于胃癌、腸癌等根治手術中的淋巴結示蹤［14，15］。經范林軍［13］實驗研究，未發現不良事件報道，且國內外亦鮮有相關報道。

本組資料顯示:應用CNP作為示蹤劑進行腋窩SLN能準確反映乳腺癌腋窩淋巴結狀態，SLN檢查的陽性率與腋窩轉移的實際情況高度一致，假陰性率低(6.6%)。有研究表明，對于位于外上象限較大腫瘤容易壓迫阻塞淋巴管，或淋巴管形成癌栓者，影響CNP混懸液注射液進入外側組淋巴系統，使SLN無法黑染，造成腋窩部位無法找到SLN。本組1例未找見SLN者為腫塊位于外上象限，且腫塊為T2者。故對于腫塊位于外上象限且腫塊較大或存在淋巴管癌栓者，SLN檢查率可能有所下降。另外1例僅見黑染淋巴管且朝向內乳方向，可能染料注入乳腺實質內引流到內乳淋巴結或該患者的SLN為內乳淋巴結。

本組的CNP是采用乳暈周圍皮下注射的，顯示出很高的準確率及靈敏度，提示乳暈周圍注射CNP是一個極好的腋窩淋巴結示蹤方法。由于本研究未采用腫塊周圍注射途徑，故尚難比較二種注射途徑的差異。

CNP在乳腺癌中行SLNS具有安全、簡便、有效、SLN顯示清晰等優點，可避免亞甲藍在SLN停留時間過短及染色效果不佳之弱點，是理想的SLN示蹤劑，對于臨床尤其是基層醫院開展SLNS有極大的幫助。本研究提示，只要時機把握得當(術前20～30 min)，CNP可以有效標記和檢出SLN。

對于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌進行腋窩SLNS能準確反映腋窩淋巴結轉移狀態，應用CNP行SLNB，具有操作簡便、用量少、定位準確、特異性強、染色時間長的特點，可減少乳腺癌手術創傷及并發癥的發生，改善術后生存質量。因此CNP作為示蹤劑具有較廣泛的應用前景。

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