處方點評與處方分析

劉萬平

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書［1］。其書寫質量直接關系到患者的健康與生命安全［2］。處方點評是提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全的重要手段之一。處方點評也是發現臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理處方的剖析，及時發現問題，合理干預，將有利于提高臨床醫師合理用藥水平?！短幏焦芾磙k法》(2007)明確提出醫療機構應當建立處方點評制度，開展處方點評工作。2010年2月10日頒布執行《醫院處方點評管理規范(試行)》，對醫療機構處方審核及點評提出了較為詳細的要求，目的就在于規范臨床用藥，提高臨床合理用藥的水平。我院按照相關的規定制定了處方點評制度，定期對處方進行綜合評價。本文就2012年1～12月門診2400張普通處方根據《醫院處方點評管理規范(試行)》進行點評和不合理處方分析。結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1～12月的門診處方，每月隨機抽取200張，共計2400張處方(不包含麻醉、精神藥品處方)和門診疑義處方登記。

1.2 點評方法 依據《醫院處方點評管理規范(試行)》、《處方管理辦法》及《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《臨床用藥須知》，結合醫院處方點評標準和細則，以及《新編藥物學》(第17版)、《臨床藥理學》與藥品說明書等參考資料，臨床藥師對處方逐一進行審查，填寫處方評價表，再按要求進行綜合評價，重點評價抗菌藥物、注射劑、基本藥物的使用情況以及藥品通用名使用情況。

2 點評結果

2.1 處方基本指標 根據WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準［3］(平均用藥數1.6～2.8種、抗菌藥使用率20.0% ～26.8%、注射劑的使用率13.4% ～24.1%)，我院平均用藥數和注射劑使用率在WHO標準之內，抗菌藥物使用率符合WHO標準。

年齡:3～68a，平均32a;藥品品種種數:1～5種，平均1.9種;抗菌藥物:使用抗菌藥物處方472張，使用率為19.67%;注射劑:注射劑處方 373張，注射劑使用率15.54%。

2.2 我院使用電子處方，不存在書寫不規范問題。在抽取的2400張門診普通處方中，有67張處方存在不合理現象，占2.79%，其中，處方用藥不適宜49張、超常處方23張，且部分處方同時存在多處不規范或錯誤，具體情況依次見下列表1、表2、表3所述。

表1 處方用藥不適宜分布情況

表2 超常處方分布情況

表3 處方錯誤數分布情況

3 典型處方分析

3.1 處方用藥不適宜情況分析

3.1.1 臨床診斷與用藥不符 如患者女，51歲，臨床診斷:診斷冠心病、高血壓、上消化道出血、胃潰瘍、低鉀血癥，處方:硫酸依替米星注射液0.2 g，qd。缺少感染診斷，且用法不當，應2次/d，一次0.1～0.15 g(每12小時1次);又如患者女，68歲，臨床診斷:昏迷、腦血管病、糖尿病，處方:丹參酮IIA磺酸鈉注射液。與此藥適應證不符。丹參酮IIA磺酸鈉注射液用于冠心病、心絞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏。

3.1.2 遴選藥物不適宜 例1，患者男，23歲，臨床診斷:頭皮裂傷、腦外傷后綜合征，開具奧硝唑氯化鈉注射液聯用硫酸依替米星注射液。缺少聯用指證，抗菌素選用不合理;例2，患者，女，21歲，臨床診斷:急性化膿性扁桃體炎，開具注射用亞胺培南西司他丁，此藥在我院為特殊使用管理，抗菌藥物選用不合理，且級別過高。

3.1.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 例:患者女，55歲，臨床診斷:陰道炎。處方:甲硝唑片0.4 g，1次/d，外用。將普通片劑作陰道栓使用，藥物崩解所需的條件不足，藥物釋放出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷粘膜，增加刺激性。建議選用相應栓劑更為理想。

3.1.4 聯合用藥不適宜 例1患者男，3歲，臨床診斷:支氣管炎，處方:小兒清熱止咳口服液5 ml/次，tid;小青龍合劑10 ml/次，tid;此處方遴選了2個化痰止咳藥物，但一個是用于風寒感冒，一個是用于風熱感冒，小兒清熱止咳口服液用于小兒外感風熱所致感冒，癥見發熱惡寒、咳嗽痰黃等小青龍合劑用于外感風寒所致的惡寒發熱、無汗、喘咳痰稀。應該根據具體的中醫臨床病癥選擇適宜的對癥藥物。例2患者，女，49歲，臨床診斷:腹瀉，處方:雙歧桿菌三聯活菌2粒/次，3次/d;諾氟沙星0.2 g，3次/d;此處方為微生態制劑與抗生素聯用，而枯草桿菌、腸球菌二聯活菌，雙歧桿菌三聯活菌，地衣芽孢桿菌活菌等微生態制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活［4］，因此兩者應間隔2～3 h使用為宜。

3.1.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 如患者女，59歲，臨床診斷:慢性支氣管炎。處方:甲磺酸左氧氟沙星片0.2 g，2次/d;多索茶堿片0.4 g，2次/d，鋁鎂加混懸液1.5 g，4次/d。慢性支氣管炎非急性加重期不建議常規使用抗菌藥物。氟喹酮類藥物對茶堿的代謝雖影響較小，但說明書中要求合用時仍應測定茶堿類血藥濃度和調整劑量。配伍使用建議慎重。含鋁、鎂的制酸藥、鐵劑均可減少甲磺酸左氧氟沙星片的口服吸收，不宜合用。如患者女，62歲，臨床診斷:2型糖尿病，動脈硬化，處方:阿司匹林0.1 g，gd，格列吡嗪5 mg，bid，餐前服用;藥物聯合毒副作用增加，兩藥競爭血漿蛋白結合部位，使格列吡嗪血藥濃度升高，易致低血糖。

3.2 超常處方分析

3.2.1 超說明書用藥 主要表現在藥物靜脈滴注時未按規定使用溶媒，例患者，女，57歲，臨床診斷:缺血性腦血管病，處方:0.9% 氯化鈉注射液250 ml+舒血寧20 ml，ivgtt，qd。舒血寧注射液為銀杏葉經提取制成的滅菌水溶液，屬于中藥注射液，其物理變化主要是由酸堿度的改變所致。當變化后的pH值超出一定范圍，有效成分就會變質或溶解度降低而沉淀，甚至產生不良反應。說明書中為“靜脈滴注，每日20 ml，用5%葡萄糖注射液稀釋250 ml或500 ml后使用”進行配制。

3.2.2 重復用藥 例1，男，2歲，臨床診斷:上呼吸道感染，處方:乙酰麥迪霉素片0.1 g，tid，阿奇霉素干混懸劑0.1 g，qd，二者均為大環內酯類藥物，為典型的重復用藥。例2，同時開具格列吡嗪片與格列吡嗪分散片兩種同樣藥品。

3.2.3 無適應證用藥 如患者，女，30歲，臨床診斷:診斷呼吸道感染，處方:地衣芽孢桿菌活菌膠囊2粒，3次/d，首次加倍;患者，男，67歲，臨床診斷:高脂血癥，處方:纈沙坦膠囊80 mg，1 次/d。

4 討論

處方點評是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段，通過定期進行處方點評，剖析臨床用藥存在的問題，及時發現，合理干預，將有利于提高臨床醫生合理用藥水平。通過本次處方點評發現，我院處方合格率為97.21%，處方用藥不適宜占抽查總處方比例為1.29%，超常處方占0.58%，其中(1)抗菌藥物不合理應用約占不合理處方數80%，說明門診不合理用藥主要以抗菌藥物為主。主要集中在常見的諸如抗菌藥物的應用指征不明確，選用不當，用藥時機不當，用量、療程不當以及無指征二聯用藥缺乏理論依據等方面，(2)其他聯合用藥也存在一些問題，包括不適當的合并用藥、不合理的配伍等方面。同時，聯合用藥也增加了藥物不良反應的發生率。據報道，聯合使用5種以下藥物時，不良反應發生率為4.2%，20種以上時，不良反應的發生率為45%［5］。說明門診醫生應盡量減少聯合用藥的品種及種類。

典型案例分析是我院進行處方點評及通報點評結果的重要方式。合理用藥是項系統工程，要得到醫生的認同才能最終實施，因此增強藥師與醫師之間的溝通及激發醫生對處方質量整改的積極性至關重要。為此，我院每月的《質控通訊》對積極整改或合理用藥的范例進行表揚，通過鼓勵為主的方式使醫生不但能夠直觀的接收到藥物使用的正確信息，也對臨床合理用藥有切實的重視。通過處方點評及有針對性地進行有效干預，不僅使藥師提高了專業技能并使臨床醫生極大地提高了合理用藥水平，從而也使得我院近年的處方合格率達到國內較高水平。

［1］ 吳蓬.藥事管理學.北京:人民衛生出版社，2005:275.

［2］ 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行).衛醫管發，2010，28.

［3］ 李洋，顏虹.處方信息的分析和利用.中國醫院統計，2005，12(1):79.

［4］ 王君耀，趙峰.3種微生態制劑與常用抗菌藥物的相互作用.中國醫院藥學雜志，2003，23(7):419.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學，第17版.北京:人民衛生出版社，2011:38.