構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的需求分析和初步設(shè)想

劉 波，劉保延，何麗云，白文靜，趙玉鳳，羅文舒

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

中成藥是以中藥為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按規(guī)定的處方和制法大量生產(chǎn)，有特定名稱，并標(biāo)明功能主治、用法用量和規(guī)格的藥品［1］。是我國歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過千百年醫(yī)療實踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華［2］。

中成藥使用歷史悠久，早在二千多年前的《五十二病方》中就記載了各種中成藥。隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，中成藥新品種、新劑型的增多，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。統(tǒng)計至2010年3月，我國共有1756個藥品生產(chǎn)企業(yè)獲準(zhǔn)生產(chǎn)102個中成藥品種，共涉及13554個獲準(zhǔn)上市藥品［3］;2011年1至9月醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)產(chǎn)值1.1萬億元，同比增長28%。其中，中成藥制造業(yè)2433億元，同比增長33%［4］。

在西藥毒副作用凸現(xiàn)、費用越來越昂貴、醫(yī)改迫在眉睫的今天，價格低、毒副作用小、攜帶方便、作用肯定的中成藥越來越受到世界醫(yī)藥學(xué)界的重視［5］。

1 構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的必要性分析

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)臨床實踐的主體，是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，是取得較好臨床治療效果的關(guān)鍵［6］。中成藥是由經(jīng)過四診合參、辨別證候、確定治法等一系列步驟形成的具有穩(wěn)定療效的湯方采用不同工藝而制成，它充分體現(xiàn)了辨證論治和中醫(yī)理、法、方、藥相一致的原則，所以其臨床使用當(dāng)然離不開辨證論治。從中醫(yī)用藥的角度來講，中成藥其實是針對某一證型疾病表現(xiàn)而設(shè)計的某一中藥處方的規(guī)范化、固定化，因而，中成藥在臨床應(yīng)用中必須以中醫(yī)的辨證論治為基本原則。與湯劑處方的對癥加減不同的是，中成藥的選用是被作為一個整體來考慮。同一性質(zhì)的疾病(或相同證型)可以表現(xiàn)不同的癥狀，而不同性質(zhì)的疾病(或不同證型)有時又會表現(xiàn)出類同的癥狀。中成藥治療中如何才能做到正確“對癥下藥”，關(guān)鍵在于必須正確辯證，抓住疾病的本質(zhì)。

然而廣大的西醫(yī)師未曾進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論知識和辨證論治方法學(xué)習(xí)，臨證派藥時只能根據(jù)說明書甚至是藥物名稱，機械的選用中成藥［7］，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。辨“病”不辨證:西醫(yī)的診斷和治療是以“病”為中心而展開的，辨“病”治療是其根本大法，這種臨證思維直接催生了西醫(yī)大夫“但見此病，便用此藥”的錯誤觀念。辨“癥”不辨證:中成藥的說明書中既有針對證型、證候的功能主治，又有疾病特征的描述和相應(yīng)癥狀的羅列［8］，西醫(yī)大夫在不懂辨證論治和中醫(yī)理論的條件下，在使用中成藥時往往會選擇后者作為其用藥的依據(jù)。辨“藥”不辨證:中成藥名不能真正反映藥物的功效，甚至相差甚遠(yuǎn)。臨床中眾多的西醫(yī)大夫應(yīng)用中成藥時，往往只關(guān)注藥品名，忽略了它的組方藥味、功能主治和辨證使用。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出［9］。2008年，由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會共同組織的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市綜合醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)91%以上，不合格率最高為43.4%［10］。這一狀況與劉佩堅的調(diào)查分析［11］相一致，據(jù)統(tǒng)計中成藥處方醫(yī)師中非中醫(yī)背景醫(yī)師占到約97%，而中醫(yī)科醫(yī)師僅為2.5%。西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥量之巨大，不合格率之高已經(jīng)成為中成藥發(fā)展的瓶頸。

針對以上問題，行業(yè)界積極開展了各種面向西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)理論培訓(xùn)和教育，并制定了相關(guān)的中成藥臨床使用指南、指導(dǎo)原則［12］和專著。但現(xiàn)有西醫(yī)學(xué)教育體系不足以支撐西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)再學(xué)習(xí)，現(xiàn)實情況也不允許大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師重新學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識和辨證論治，所以以上措施只是在一定程度上解決了問題，中成藥的辨證使用問題依然很嚴(yán)峻。

中醫(yī)是典型的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其最初和最有效的教授和傳承方式是師帶徒，諸多名家就是通過師帶徒繼承經(jīng)驗并發(fā)揚廣大、不斷創(chuàng)新，如此中醫(yī)才幾千年生生不息。所以學(xué)習(xí)中醫(yī)的最有效的方式是掌握并運用前輩的經(jīng)驗。基于此，我們認(rèn)為可以利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)把名醫(yī)的辨證經(jīng)驗通過可行的途徑以一定的形式精煉總結(jié)成各種規(guī)律，形成可供西醫(yī)醫(yī)師利用的決策模型，輔助他們辨證使用中成藥。

2 辨證使用中成藥輔助決策模型的構(gòu)建思路

辨證論治的過程就是中醫(yī)臨床專家在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)四診信息，判斷患者證候，方證對應(yīng)地選擇能夠取得最大療效的藥物的統(tǒng)計判別過程。證候是特定患者群體的臨床特征的歸納總結(jié)，是體現(xiàn)四診信息和藥物之間對應(yīng)關(guān)系的“隱變量”;當(dāng)辨證論治這條路行不通的時候，我們可以構(gòu)建富集中醫(yī)辨證選藥經(jīng)驗的模型，通過與患者四診信息的匹配而后判別選擇中成藥，再現(xiàn)中醫(yī)思維下四診信息與中成藥之間的對應(yīng)關(guān)系和辨證論治過程，以達(dá)到輔助中成藥辨證使用的目的，見圖1。

圖1 辨證論治與模型決策

模型取代證候作為“中介”聯(lián)系四診信息和中成藥的過程稱之為模型決策，模型決策中模型的建立是關(guān)鍵。

相對于湯劑的個體化診療，中成藥的研制與應(yīng)用針對的是的一組患者群體，適應(yīng)于同一類中成藥的患者個體的臨床信息反映的都是此種中成藥所對應(yīng)的相同證候信息，所以患者群體的臨床信息在某種程度上是有規(guī)律的;不同患者群體的臨床信息所反映的證候是不同的，所以臨床信息的規(guī)律是有區(qū)別的。可以通過采集這些臨床信息，然后用數(shù)據(jù)挖掘的方法來探索這些規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上建立模型。見圖2。

圖2 模型構(gòu)建思路

其實縱觀整個過程，服用同一類中成藥的患者群體的臨床信息所具有的規(guī)律實質(zhì)上也是對名中醫(yī)臨床選藥經(jīng)驗的在數(shù)理上的凝練和總結(jié)，西醫(yī)醫(yī)師利用這些規(guī)律使用中成藥的過程在一定程度上是對名中醫(yī)經(jīng)驗的繼承，這符合中醫(yī)的傳承方式;患者服用什么樣的中成藥進(jìn)而進(jìn)入哪個患者群體，是由名中醫(yī)在對患者辨證的基礎(chǔ)上決定的，所以名中醫(yī)的辨證決定了患者群體的分類，進(jìn)而決定了模型的構(gòu)造，所以說構(gòu)建的模型寓辨證思維于其中，符合中醫(yī)的特點。如圖2。

圖中的“中成藥1”、“中成藥2”、“中成藥3”代表的不是某種中成藥，而是多種功能主治相似的中成藥的組合。

圖中“名中醫(yī)辨證”包括兩個過程:具有豐富經(jīng)驗和可觀門診量的臨床中醫(yī)大夫的首次辨證選擇中成藥;在首次辨證判別的基礎(chǔ)上再由具有更高級別和經(jīng)驗更豐富的名老中醫(yī)群體的審核，只有名老中醫(yī)一致認(rèn)為某患者確實適合于選定的中成藥，才可以納入到相對應(yīng)的患者群體中。對于這種由專家共識決定的“分組標(biāo)準(zhǔn)”，可能存在異議，認(rèn)為本研究不嚴(yán)謹(jǐn)，但是研究的目的不是制定“標(biāo)準(zhǔn)”的中成藥使用指南或規(guī)范，而是構(gòu)建能夠把名中醫(yī)的經(jīng)驗借鑒給西醫(yī)大夫以提高中成藥使用水平的模型，本研究不要求在應(yīng)用了模型以后可以做到百分百的正確，只要可以大大地提高正確率即可。

3 構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的初步方案(以中風(fēng)病為例)

3.1 篩選中風(fēng)病常用中成藥

(1)以國家醫(yī)保藥品目錄中治療中風(fēng)病的中成藥為基礎(chǔ)，查閱文獻(xiàn)篩選出治療中風(fēng)的所有的臨床常用中成藥，并確定其功效主治。

(2)中成藥分類 根據(jù)各中成藥的功能主治將篩選出的常用中成藥在大方向上進(jìn)行分類，功能主治相似的中成藥不再區(qū)分。

3.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)人群 篩選標(biāo)準(zhǔn)人群分為兩步:首先是選擇適宜人群;其次，在所選適宜人群的基礎(chǔ)上篩選標(biāo)準(zhǔn)人群。

(1)選擇適宜人群 以病房患者為選擇對象，臨床一線研究者(病房主任醫(yī)師)認(rèn)為適合于某種中成藥治療的患者即為此中成藥的適宜人群，然后收集臨床信息。

(2)篩選標(biāo)準(zhǔn)人群 成立課題專家組，每隔一月組織一次論證會，回顧收集到的中成藥適宜人群的臨床信息，并深入討論適宜人群中的每位患者是否確實適合所對應(yīng)的中成藥，如果所有專家一致同意某位患者確實適合此種中成藥，即將此患者確定為此種中成藥的標(biāo)準(zhǔn)人群，此處所謂的標(biāo)準(zhǔn)人群實際上是通過專家共識獲得的。

3.3 臨床信息采集

(1)采集內(nèi)容 臨床信息采集是在研究者納入適宜人群后立即進(jìn)行的，是進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)資料，包括以下幾個方面:人口學(xué)信息;診斷信息(疾病特征);用藥信息;癥狀體征;理化檢查信息;舌象、脈象信息。

本研究采用道生醫(yī)藥公司生產(chǎn)的四診儀進(jìn)行舌象和脈象的采集，利用其產(chǎn)生的可量化的舌圖脈圖及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

(2)采集系統(tǒng) 除了舌象和脈象，以上信息將采用臨床科研共享系統(tǒng)(個體診療臨床科研一體化平臺)［13］進(jìn)行采集，系統(tǒng)無法滿足的，將根據(jù)實際情況補充采集。

3.4 基于數(shù)據(jù)挖掘構(gòu)建輔助決策模型 考慮將用藥信息中的中成藥類別作為響應(yīng)變量，診斷信息、癥狀、體征、理化指標(biāo)、舌象脈象作為解釋變量，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類方法、經(jīng)典判別分析方法、隱結(jié)構(gòu)模型［14］、決策分析等方法分別進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

3.5 模型驗證 在各家參研醫(yī)院對決策模型的識別判斷能力進(jìn)行驗證。其判定結(jié)果與國家中風(fēng)病中醫(yī)治療推薦方案和專家意見判定結(jié)果相比較，判斷其一致性。根據(jù)驗證結(jié)果，繼續(xù)優(yōu)化模型。

4 結(jié)語

隨著中成藥種類和生產(chǎn)藥廠的不斷增加，中成藥的應(yīng)用會越來越廣泛。如果辯證使用問題不能及時得到解決，必然會成為中成藥發(fā)展的瓶頸。而現(xiàn)行的其他措施沒有得到滿意的效果，正是基于這樣的考慮，利用數(shù)據(jù)挖掘方法構(gòu)建辯證使用中成藥決策模型值得探討。構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的主要難點在于臨床信息的采集和數(shù)據(jù)挖掘方法的選擇。前者中采集的內(nèi)容和質(zhì)量控制尤為重要，只有高質(zhì)量高匹配的數(shù)據(jù)才能構(gòu)建高性能的數(shù)字模型;數(shù)據(jù)挖掘方法眾多，采用什么樣的數(shù)據(jù)挖掘方法既能適應(yīng)臨床采集的數(shù)據(jù)，又能使數(shù)字模型的識別能力最佳，也是本研究的難點。

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