腎癌伴下腔靜脈癌栓病人圍術期護理方案改進與效果評價

何 瑋，梅 琳，金 璐，王 晶，楊 帆，胡志全

腎細胞癌是泌尿系常見的惡性腫瘤，在同期的腎癌病人中，4%～10%病例可發生腎靜脈和下腔靜脈癌栓［1］。對于腎癌伴腔靜脈癌栓的病人，腎腫瘤根治性切除加癌栓取出術是獲得長期療效的方法，但手術風險大，術前或術中癌栓易脫落隨血流進入肺循環，導致肺動脈栓塞甚至心搏停止。另一方面，這類腎腫瘤病人均屬于臨床Ⅲ期、Ⅳ期晚期腫瘤，一般情況欠佳，耐受性較差，多方面因素導致該類病人圍術期死亡率和并發癥發生率均高［2，3］。我科自2003年開展此類手術以來，不斷總結提高手術經驗，術前充分評估，術中聯合多專科技術人員同臺協作完成手術，使腎癌伴腔靜脈癌栓手術治療取得了較大進展。同時，在配合該類病人手術治療的護理方面也不斷總結并優化圍術期護理方案，效果頗佳。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2003年1月—2011年12月收治腎癌合并下腔靜脈癌栓病人69例，并對病人圍術期護理措施進行改進與優化。將2003年1月—2007年12月（改進前）收治的31例病人分為A組，2008年1月—2011年12月（改進后）收治病人38例分為B組，一般情況詳見表1。基礎疾病是指病人伴有高血壓、糖尿病、冠心病、肺氣腫等病史，但均已控制穩定無手術禁忌證。腫瘤瘤栓按美國Mayo Clinic所采用的分類方法［4］：Ⅰ級為瘤栓達腎靜脈進入下腔靜脈開口處，Ⅱ級為瘤栓達肝下下腔靜脈，Ⅲ級為瘤栓達肝內下腔靜脈但不超過膈肌，Ⅳ級為瘤栓超過膈肌。所有病人術前均完善相關輔助檢查并通過影像學CT、MRI、彩色多普勒超聲等確診，評估癌栓長度和侵入范圍，從而擬定手術方案。

表1 兩組病人一般資料比較 例（%）

1.2 手術方法 預防癌栓脫落的關鍵措施是在癌栓近端阻斷腔靜脈，手術方式取決于癌栓水平及是否侵犯腔靜脈壁。對于肝下型癌栓，顯露下腔靜脈后，阻斷瘤栓兩端腔靜脈和對側腎靜脈后，切開腎靜脈開口處下腔靜脈，即可順利取出癌栓。肝內膈下型癌栓處理需游離肝臟及控制門靜脈，阻斷對側腎靜脈和癌栓兩側腔靜脈，癌栓較長時可用Foley管協助拖出栓子，快速取栓和完成腔靜脈縫合。膈上腔靜脈癌栓手術難度大，需與心胸外科醫師配合，取膈上腔靜脈癌栓較低體外循環超低溫心臟停搏術簡單安全。

1.3 效果評價 ①治療與隨訪情況：比較兩組治療效果及術后隨訪疾病進展情況。病人術后隨訪6個月行全面檢查，包括血常規、血生化、胸部及腹部CT等必須檢查項目，觀察病人疾病進展情況。②滿意度評價：在病人出院時通過發放問卷調查滿意度，對于3例漏訪或者問卷理解錯誤的病人再次進行電話溝通交流，讓病人和家屬對每項護理措施進行評分，每項計1分。將滿意度定為4級：9分或10分為很滿意，7分或8分為滿意，5分或6分為一般，小于5分為不滿意。有效滿意度為很滿意與滿意之和。

2 結果

2.1 治療及隨訪結果 A組4例病人癌栓脫落導致肺栓塞而死亡，1例術前脫落，1例術中伴有肝靜脈內癌栓者在游離肝臟過程中出現癌栓脫落，出現急性肺栓塞征象，呼吸、循環衰竭，立即建立體外循環，經積極搶救無效于術中死亡；2例病人術后出現多器官功能衰竭而死亡。術后6個月內疾病進展隨訪結果如下：A組和B組各失訪2例病人（均計算為進展病例），在其余隨訪病人中，A組存活17例病人疾病無進展，占54.8%，B組存活28例病人疾病無進展，占73.7%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 滿意度調查結果 A組病人有效滿意度為77.4%，B組有效滿意度為94.7%。兩組有效滿意度比較差異有統計學意義（P＜0.05）。表明通過護理措施的優化和規范化，病人的康復信心增加，對醫護人員的依從性也明顯增強。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3. 心理護理及宣教 腎癌伴下腔靜脈瘤栓病人預后相對較差，同時手術存在較高風險。因此，無論是病人，還是病人家屬都有沉重的心理負擔，護理人員應建立良好的護患關系，幫助他們克服悲觀情緒，既要向他們解釋手術過程、手術目的、應急方案等使他們克服對手術的恐懼心理，介紹手術成功病例，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，又要向家屬說明手術潛在風險而避免盲目樂觀。在B組病人護理中，采用專門的圖片和動畫來演示手術過程，收到了很好的宣教效果，病人也樂意配合安排的術前檢查和護理措施。

3.1.2 制訂個體護理計劃 及時執行相關檢驗檢查，詳細做好各項護理評估，了解腫瘤的大小、分期、癌栓的延伸范圍及擬行的手術方式等，找出現存和潛在的護理問題，綜合評估后制訂詳細的護理計劃，同時當班護士都要密切觀察病人有無呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血等癥狀，注意有無早期肺栓塞的表現。囑病人臥床休息，抬高患肢15°～30°，以促進血液回流。避免頻繁的翻身和深呼吸、咳嗽，防止血栓脫落造成肺動脈栓塞。觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹程度和足背動脈搏動情況和病人疼痛、感覺變化等。

3.1.3 雙下肢適度運動 雙下肢功能性鍛煉有助于建立良好的側支循環，雙下肢屈伸運動可增加單位時間內雙下肢靜脈回流血量，促使癌栓梗阻后的下肢建立側支循環。具體方法：平臥位，雙下肢同時反復進行伸屈或抬高運動。根據病人自身實際情況調整。一般術前3d～5d給予伸屈3min～5min，每分鐘15次～30次，并做好保暖工作。以往的觀點認為運動可導致瘤栓脫落而致肺栓塞發生，因此，建議病人臥床休息為主；現在這種觀點發生了改變，認為臥床休息不會降低瘤栓脫落風險相反可能增加術后深靜脈血栓發生可能［5］，但也有學者與觀點一致［6，7］。在B組病人中根據病人術前雙下肢靜脈彩超結果及具體表現進行雙下肢適度鍛煉，效果較好且未出現瘤栓脫落情況。

3.1.4 一般術前準備 包括做好血型交叉配血工作；為預防術中嘔吐而發生窒息及預防術后便秘、腹脹，術前禁食、水及術前晚灌腸等；一般病人應留置導尿管，是否留置胃管應根據手術醫師的考慮，如術中要行食管B超動態監測瘤栓者，可不留置胃管；術前用藥如無特殊情況，可按常規應用阿托品及地西泮，減緩病人的恐懼心理及減少呼吸道分泌物。

3.2 術中護理 根據癌栓在下腔靜脈內的延伸范圍采取不同的手術方式，需要相關專科經驗豐富的高級醫師同臺協作手術，常涉及專科有肝臟外科醫師熟練分離肝門系統并有效阻斷，心臟外科專業人員進行體外循環等，必須是手術室工作5年以上同時熟悉以上3個專科的高年資“綜合護士”才可以熟練配合手術臺上爭分奪秒的手術操作。

3.3 術后護理

3.3.1 呼吸道護理 所有氣管插管靜脈復合麻醉術后呼吸道管理的重點是維持肺功能，包括促進肺通氣，預防肺不張；減少分泌物，促進肺換氣并防止窒息。因此，對這些病人術后護理包括：術后早期應去枕平臥，頭偏向一側，確保呼吸道通暢；嚴密觀察呼吸頻率、呼吸深度、呼吸模式（腹式呼吸和胸式呼吸）及呼吸音變化；監測氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓的變化，及時發現問題，及時處理；采用鼻導管給氧并備吸痰器；吸痰時動作輕柔，避免損傷氣管黏膜；鼓勵早期咳嗽、深呼吸、變換體位等。

3.3.2 疼痛觀察與護理 疼痛可影響病人呼吸及術后活動，而下腔靜脈切開瘤栓取出術及腎癌根治術手術切口較長加上手術體位影響等，病人術后疼痛均較明顯；因此，在臨床護理過程中應及時實施疼痛管理。管理前后應評估病人的疼痛程度、疼痛部位及間隔時間等，及時按階梯止痛法給藥處理。在術后早期，由于病人術后體力弱等原因不愿交流，此時應從病人的休息狀態、面部表情、生命體征變化等判斷其疼痛程度，及時通過鎮痛泵或者止痛栓納肛給藥；恢復后期則可采用分散注意力、調整體位等減輕病人疼痛。

3.3.3 出入量管理 所有病人均應正確補液，既要防止液體不足又要預防液體超負荷發生；對腎癌合并靜脈癌栓病人更應如此。由于液體量主要影響心功能和腎功能，而尿量、心肺聽診情況及是否存在水腫是判斷液體不足或過剩的重要依據，因此，術后要準確記錄出入量、體重、血壓及脈搏變化，必要時檢驗血肌酐及尿素氮水平變化，適時調整補液速度及補液量；在術后早期（8h內），應保證每小時尿量大于30mL；值得注意的是腎癌伴靜脈癌栓病人術后因淋巴回流及低蛋白血癥等原因可有輕度的陰囊水腫或下肢水腫，這應與液體過剩鑒別。

3.3.4 術后一般護理 術后早期活動不僅可防止壓瘡、腸梗阻的發生，還可減少深靜脈血栓發生；對腎癌伴下腔靜脈癌栓病人而言，術后鼓勵早期活動更為重要。對于那些不能活動的病人，應穿彈力襪，同時應指導家屬幫助病人活動四肢、按摩軀體受壓部位、定時翻身等。由于腹膜后組織疏松，腎癌根治取栓手術創面大，又涉及大血管的縫合修補，術后24h注意觀察局部創面及引流液的顏色、性質與量，記錄血壓、脈搏、呼吸的變化，及時通知醫生。如引流量大且伴隨血壓、脈搏的變化，要考慮出血可能，應及時通報醫生并作出相應記錄。預防消化道應激性潰瘍的發生是術后胃腸管理的另一個重點［8］。由于應激性潰瘍多發生在術后24h內，術中及術后可預防性應用抗酸劑；在術后如觀察到胃管內有血性胃液流出，應及時告知醫生并記錄，適時處理。

3.3.5 嚴重并發癥護理 無論是經腹途徑還是經胸途徑下腔靜脈切開瘤栓取出及腎癌根治都是高風險手術。護理人員應了解手術步驟并掌握其潛在風險，包括了解其合并疾病對手術的影響，應及時評估，制訂預見性護理措施。由于瘤栓分級越高，術后并發癥發生率越高［9］。因此，對瘤栓分級高的病人更應慎重。術后并發癥管理，重在預防；如確有發生時，則應爭取早發現、早處理。由專門護士與醫生對每例病人根據手術方式和具體情況制訂具體預見性護理措施：①出血。出血是早期最常見的并發癥。護理人員護理時應重點觀察引流管情況、心率變化、血壓變化、血紅蛋白及紅細胞變化。如懷疑出血應了解病人是否頭暈、疼痛等，綜合推定出血量、出血性質，還要了解出血是否與使用抗凝藥物相關，從而幫助決定是否需要手術干預。對于采用體外循環的病人，由于術中使用抗凝藥物，術后早期可能導致肝靜脈出血。因此，對這些病人至少應在監護病房內監測2d～3d，重點監測血小板計數、血常規、血肌酐、血尿素氮、尿量等。對于術中行下腔靜脈重建病人，他們需要長期服用華法林抗凝。當病人接受肝素治療時，護理時應注意出血情況，同時監測活化部分凝血酶原時間（aPPT）水平、血常規變化等。如出現血小板計數降低30%～50%時，應考慮肝素誘導性血小板減少癥的可能，此時應停用肝素。當這些病人從使用肝素轉為華法林時，增加監測國際標準化比值（INR）水平。②肺栓塞。無論是瘤栓脫落，還是深靜脈血栓脫落都可導致肺栓塞。因此，無論術前還是術后出現急性呼吸困難、焦慮、低熱、出汗、濕啰音、心動過速、呼吸急促、胸痛等，都應高度懷疑肺栓塞可能；護理人員應及時使病人平臥，避免深呼吸、咳嗽和劇烈運動，同時予以高流量給氧并向醫師報告，積極配合搶救。③深靜脈血栓。癌栓可侵犯血管壁，手術操作也可損傷血管內膜加上病人術后臥床時間相對較長，術后容易發生深靜脈血栓。因此，在預防上應注意4點，第一，避免下肢輸液，這既可減少因回流負擔加重而造成下肢水腫，又可降低因靜脈壓增加而加重腔靜脈切口處滲血、出血的危險；第二，及時觀察雙下肢皮膚色澤、溫度、淺靜脈的充盈度和張力，酌情抬高下肢；第三，鼓勵在術后穿彈力襪及進行適當的主動或者被動運動，促進血液循環；第四，在病情允許情況下鼓勵早期下床活動。當發生深靜脈血栓時，則應避免活動，防止其脫落導致肺栓塞，同時監測凝血功能，采用必要的溶栓治療，如低分子肝素等。④急性腎衰竭。腎切除后可能發生急性腎衰竭。因此，術后應正確評估腎功能狀態，包括嚴密觀察尿量、適時監測血肌酐及尿素氮水平變化、觀察體重變化及外周水腫情況。當出現腎功能不全時，在排除藥物性腎功能下降的情況下，配合醫生對病人進行透析治療。針對并發癥的預防，采用以上預見性護理措施與文獻報道一致［10］。

4 小結

腎癌根治加腔靜脈取栓手術難度較大，需要泌尿外科、肝臟外科、血管外科甚至心胸外科等多科協作、術后并發癥較多，護理任務繁重。該類病人圍術期護理主要包括：做好術前護理觀察，全面了解病人各系統情況，制訂個體護理計劃，以調整病人狀態做好心理干預及必要的手術準備為主；術中選擇綜合護士嚴密配合；而術后護理則應評估機體各系統功能，特別強調呼吸道管理、生命體征監測、疼痛控制、液體出入量管理以及對嚴重并發癥進行預見性護理，及早發現、及早治療，從而提高護理效果和病人及家屬滿意度。

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