右肺奇靜脈裂和奇葉形成CT 及MRI表現(xiàn)

劉焦枝，李光，敖開中

右肺奇靜脈裂并奇葉形成為奇靜脈走形變異位于右肺上葉組織內(nèi)，形成一條較深的皺襞分隔右肺上葉，其內(nèi)側(cè)部分即為奇葉。本文總結(jié)15例右肺奇靜脈裂并奇葉形成患者資料，就其CT 和MRI檢查結(jié)果進(jìn)行對比，探討MRI在診斷右肺奇靜脈裂并奇葉形成中的意義。

材料與方法

1.研究對象

本文搜集2005年-2012年右肺奇靜脈裂并奇葉形成患者15 例，其中男9 例，女6 例。年齡10～57歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽10 例，外傷4 例，無癥狀體檢7例。15例均行CT 及MRI平掃，3 例在MRI平掃基礎(chǔ)上行CE-MRV 成像。

2.檢查方法

MRI檢查：使用Siemens Novus 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀。相控陣體線圈加呼吸門控，平掃常規(guī)行橫軸面及冠狀面掃描，部分病例加行矢狀面。T2WI使用TSE 序列TR 7059ms，TE 85.3ms；T1WI使用TSE 序列TR 665 ms，TE 10 ms。視野42cm×38cm，矩陣224～320×224～256，采集次數(shù)1～2次。層厚5mm。CE-MRV 成像應(yīng)用梯度回波加脂肪抑制層塊掃描技術(shù)（fl3d-tra-fs），相控陣線圈，三維掃描參數(shù)：TR 3.43ms，TE 1.53ms，層厚1.5，層數(shù)48，F(xiàn)OV 400mm×300mm，翻轉(zhuǎn)角25°，分辨率512×512，帶寬420。被檢查者常規(guī)仰臥位、頭先進(jìn)、單手上舉，經(jīng)肘靜脈手推法快速注入20ml對比劑（3～5ml／s），推藥后8～15s開始屏氣掃描，每次掃描時間約8～20s，連續(xù)3次，再根據(jù)需要，進(jìn)行多方面掃描。最后應(yīng)用MIP技術(shù)，對圖像進(jìn)行三維重組，綜合分析。

CT 檢查：本組病例使用GE64 層Lightspeed VCT 掃描機(jī)做容積掃描。MSCTA 掃描參數(shù)120kV，300～350mA，螺距1.375，掃描層厚0.625mm。

3.圖像分析

所有的圖像由3名有影像診斷10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師分別觀察，如有不同的意見則通過討論達(dá)成一致。

結(jié) 果

15例患者CT 圖像奇裂呈邊界明確、略向外凸的一弧線狀，從脊柱旁走向前胸壁，其寬度超過水平裂及斜裂，周圍可見乏血管帶（圖1）。

MRI平掃表現(xiàn)：軸面圖像顯示右肺上葉內(nèi)、上腔靜脈和胸椎的后外側(cè)表面之間呈＇C＇形外凸細(xì)條狀影為奇靜脈裂（圖2）；矢狀面顯示該弧線凸面向上；冠狀面呈小結(jié)節(jié)影。

CE-MRV 成像表現(xiàn)：走形變異的奇靜脈位于奇靜脈裂內(nèi)（圖3），奇靜脈弓上移（圖4），距離隆突約2～3cm，由前外上向后內(nèi)下走行并沿胸椎體右側(cè)下行（圖5）；奇靜脈裂與縱隔之間的含氣結(jié)構(gòu)為奇葉。

圖1 橫軸面CT 圖像示奇裂呈邊界明確、寬度超過水平裂及斜裂，略向外凸的弧線狀，從脊柱旁走向前胸壁（箭）。 圖2 橫軸面T2WI圖像示右肺上葉縱隔旁呈C形外凸細(xì)條狀高信號影奇裂（箭）將肺尖變成分叉狀，椎體、縱隔和奇靜脈裂之間圍成的三角形含氣組織即為奇葉（箭）。 圖3 橫軸面示右肺上葉縱隔旁呈C形外凸細(xì)條狀高信號影（箭）。 圖4 矢狀面血管重組圖像示右肺內(nèi)弓狀粗條狀奇靜脈弓，于主動脈弓上方位置引流入上腔靜脈（箭）。 圖5 冠狀面T1WI圖像示弧形高信號延伸至右側(cè)椎旁（箭）。

討 論

解剖學(xué)上肺臟內(nèi)除了斜裂和水平裂外，肺葉間附屬裂經(jīng)常存在。副葉是被附屬裂分離的肺葉，包括下副葉、后副葉、左中附葉和奇葉，奇葉是最常見的副葉，是胸部靜脈最常見的先天性異常改變的結(jié)果。其發(fā)生率約為0.4%～1.0%［1］。

肺葉間附屬裂是肺葉間裂出現(xiàn)變異的結(jié)果，是臟層胸膜形成的除了常見的肺葉間裂以外的不同深度的裂隙［2］。MRI往往不顯影，關(guān)于肺葉間附屬裂的MRI報道資料甚少。查閱近5年文獻(xiàn)僅見X 線及CT 病例報道［3-5］，目前CT 為肺葉間附屬裂發(fā)現(xiàn)和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

肺奇靜脈裂是特殊的附屬裂，其解剖及形成基礎(chǔ)為胚胎時期奇靜脈的異常走形。奇靜脈在腹后壁自右膈腳處起于右腰升靜脈，經(jīng)膈的右內(nèi)側(cè)腳和中間腳之間進(jìn)入胸腔后縱隔。在食管后方、胸導(dǎo)管和胸主動脈右側(cè)上行，至第4～5胸椎高度呈弓形向前跨過右肺根上方向前注入上腔靜脈。在胚胎血管發(fā)育早期，奇靜脈跨于右側(cè)肺尖。在肺向上發(fā)展的同時，奇靜脈下移至肺尖內(nèi)側(cè)，最后固定于右側(cè)縱隔肺根上方。如果這種滑移動作受到阻礙，奇靜脈即嵌入到右肺上葉的肺尖部，而肺組織仍上移并沿奇靜脈周圍發(fā)育，同時奇靜脈弓下移壓迫胸膜陷入右肺上葉組織內(nèi)，形成l條較深的皺襞，為奇靜脈裂。由于奇靜脈位于壁層胸膜之外，其下移時壁層和臟層胸膜同時受壓陷入肺組織內(nèi)，所以形成了由4層胸膜共同組成奇靜脈裂［6］。奇靜脈裂將肺尖變成分叉狀，椎體、縱隔和奇靜脈裂之間圍成的三角形含氣組織即為奇葉。奇葉的支氣管及動脈供血均源于右肺上葉尖后段，因此它不是一個獨(dú)立 的 肺 葉［7］，奇 葉內(nèi)肺組織結(jié)構(gòu)無相應(yīng)改變。

在CT 圖像上，奇裂呈邊界明確、略向外凸的一弧線狀，從脊柱旁走向前胸壁，奇裂和縱隔之間的含氣結(jié)構(gòu)即是奇葉。由于奇葉的存在，上腔靜脈一般前移，氣管和食管左移，奇葉向縱隔內(nèi)伸入至氣管前和氣管后。由于MRI空間分辨力不及CT，肺葉間附屬裂往往不能顯示，而奇裂有四層胸膜結(jié)構(gòu)組成，MRI軸面平掃表現(xiàn)為略向外凸的一弧線狀影，信號強(qiáng)度略高于肺實(shí)質(zhì)；奇靜脈弓位于奇靜脈裂最下方，呈粗條狀影，信號強(qiáng)度明顯高于肺實(shí)質(zhì)，矢狀面顯示該弧線凸面向上，從脊柱旁走向前胸壁；增強(qiáng)掃描奇靜脈裂胸膜無強(qiáng)化，奇靜脈明顯強(qiáng)化，CE-MRV 成像矢狀面及軸面重組清楚地顯示了右肺內(nèi)弓狀粗條狀奇靜脈弓，于主動脈弓上方位置引流入左頭臂靜脈與右頭臂靜脈匯合附近的上腔靜脈，奇靜脈近端位于脊柱右側(cè)，奇靜脈并非終止于奇靜脈弓，而是繼續(xù)向上，止于奇靜脈上升段的縱隔部，與王亞 非等［2］CT 研究結(jié)果 一致。

奇葉本身并不引起任何臨床癥狀，認(rèn)識奇葉的目的是不致把它誤認(rèn)為病變。因奇靜脈游離于肺中，冠狀面易誤認(rèn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)；如果奇靜脈壓迫供應(yīng)奇葉的支氣管，可使奇葉發(fā)生肺不張或支氣管擴(kuò)張，或較正常肺葉容易發(fā)生細(xì)菌性肺炎、結(jié)核等感染性疾病，且奇葉炎癥時由于其邊緣在葉間胸膜則呈邊緣清楚的致密影，可被誤認(rèn)為肺內(nèi)或縱隔腫塊；奇葉副裂位置高，又為雙層胸膜形成裂隙，一般的胸腔積液不易進(jìn)入，發(fā)生奇葉副裂積液提示并發(fā)胸膜炎；肺奇葉的清晰顯示對肺葉切除術(shù)手術(shù)范圍的確定具有重要意義。MRI掃描能清楚的顯示走行變異的奇靜脈，奇靜脈壓迫胸膜而形成的奇靜脈裂以及奇葉結(jié)構(gòu)，奇靜脈弓上方、奇葉與右上葉之間有葉間胸膜存在，進(jìn)而對該病做出準(zhǔn)確的診斷。對于已行MRI檢查提示右肺奇靜脈裂并奇葉形成患者沒有必要再行CT 檢查避免了不必要投入。

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