胰腺內異位副脾的CT 診斷（附2例報道）

趙旭，周志強，項鹍，李震

副脾是胚胎第5周時位于胃背系膜中的脾芽融合失敗所致［1］，為位于正常脾臟之外，與正常脾臟結構相似、功能相同的組織，其發生率約為10%～30%，其中約16.8%位于胰尾部［2］。但胰腺內異位副脾（intrapancreatic accessory spleen，IPAS）的影像學報道較少，且易誤診為其他胰腺腫瘤而進行不必要的活檢或手術。因此，認識IPAS 的影像學特征非常重要。筆者搜集本院誤診的經手術病理證實的2例IPAS患者的完整病例資料，結合文獻分析其CT 表現及誤診原因，從而提高對本病CT 表現的認識及診斷水平。

材料與方法

2例IPAS患者掃描前均空腹4～6h。設備采用美國GE 公司VCT 64 排螺旋CT 機，掃描參數為120kV、250mA、層厚10mm，掃描獲得的圖像數據重組為1.25mm 層厚、1.25mm 層間距，矩陣512×512，行3期或雙期動態增強掃描，使用Meorao高壓注射器及非離子型對比劑，經肘靜脈團注給藥，劑量為80ml，注射流率3.0ml／s。

病例1：男，56歲，因體檢發現胰尾部占位18d入院。體格檢查無明顯陽性體征。實驗室檢查示生化常規及腫瘤標志物均在正常范圍。上腹部增強CT 掃描可見胰尾部腫塊影，大小約4.4cm×3.4cm×2.4cm，增強掃描動脈期見胰尾部實質性占位（箭），密度略高于胰腺，邊界較清晰，不均勻強化，與鄰近脾臟“花斑樣”強化方式相同，并將胰尾向前推移（圖1a）；門靜脈期病灶表現為均勻強化，與脾臟表現一致，密度高于胰腺（圖1b）；延遲期病灶呈等密度，與周圍胰腺密度相似，邊界清晰（圖1c）。CT 診斷為腫瘤性病變。行胰尾部腫塊切除術，術中見胰尾部約5cm×3cm 左右腫塊，凸向胰體尾背側生長，脾血管未受侵犯。術后病理診斷（胰尾）副脾（圖1d、e）。

病例2：男，60歲，因頭暈4個月，乏力胸悶2個月入院。既往史：通風病史4 年；1998年因外傷行脾切除術；高血壓病史4年，最高達200／100mmHg。體格檢查：貧血貌，左中腹可見一縱行陳舊手術疤痕，余未見明顯陽性體征。實驗室檢查：血常規提示小細胞低色素性貧血，尿酸472.3Umol／L，略升高，余生化檢查大致正常范圍，腫瘤標志物正常。胃鏡提示食管中段憩室，慢性淺表性胃炎（I級）。臨床初步診斷為貧血原因待查，消化道腫瘤排在首位。行增強CT 掃描見胰尾部類圓形腫塊影，大小約5.2cm×4.9cm×4.8cm，動脈期見胰尾部腫塊邊界清晰，輕度均勻強化，由脾動脈分支供血，密度低于胰腺（圖2a）；靜脈期見胰尾部病灶密度均勻，略低于胰腺（圖2b）。CT 診斷為腫瘤性病變。手術中見部分小腸、結腸、大網膜及腹膜嚴重粘連，胰尾部可見約6cm×8cm 大小腫塊，質硬，與小腸粘連嚴重，遂行胰尾部腫塊切除及部分小腸切除并端端吻合術。術后病理診斷為副脾。

討 論

1.IPAS的組織病理學及臨床表現

大體標本上IPAS一般呈暗紅色，周圍有纖維組織構成的包膜與鄰近的胰腺組織相隔。在組織學上IPAS與正常脾臟結構相似，也含有紅髓及白髓，紅髓由脾索和脾血竇組成，動脈周圍淋巴鞘、淋巴小結和邊緣區構成白髓。與正常脾臟相比，IPAS 的間質成分較為豐富，內含一些胰腺腺泡、胰島及細小導管；某些區域IPAS與鄰近胰腺組織的界限較薄或模糊，部分與胰腺組織混合，甚至在IPAS中心可見胰腺組織［3］。

據報道男性中IPAS較女性為多，約為后者的2.7倍；患者的平均年齡約40.8歲；一般無明顯臨床癥狀，多因體檢發現或其他疾病檢查時發現。實驗室檢查多在正常范圍，部分胰腺內副脾表皮樣囊腫患者的血清糖鏈抗原CA19-9升高［3］。

2.IPAS的CT 表現

IPAS的大小、形態、部位：IPAS 一般為圓形、卵圓形的單發的實質性腫塊，邊界清晰，其直徑一般為1～2.5cm 之間，亦有＞4cm 的報道［4-6］。當有血液系統疾病或其他疾病時如白血病、淋巴瘤、血小板減少等，脾臟體積會相應增大，而IPAS的大小也會有相應改變［2］。IPAS中副脾基本均位于或非常接近胰腺尾部尖端處，一般距胰腺尾部尖端3cm 之內［6-7］。多數情況下，IPAS一部分被周圍胰腺組織包繞，一部分位于胰腺表面，被胰周脂肪組織包繞，且多凸向胰腺背側生長。而較小的IPAS則可能完全被胰腺包繞，但這些小IPAS在影像學上容易漏診［6］。

圖1 胰尾部異位副脾。a）增強掃描動脈期見胰尾部實質性占位（箭），邊界較清晰，不均勻強化，與鄰近脾臟“花斑樣”強化方式相同，并將胰尾向前推移；b）門靜脈期胰尾部病灶（箭）表現為均勻強化，與脾臟表現一致，密度略高于胰腺；c）延遲期胰尾部病灶（箭）呈等密度，與脾臟表現相同，邊界清晰；d）送檢組織鏡下可見被包裹的脾臟組織，符合（胰尾）副脾；e）清晰顯示脾小體結構。 圖2 胰尾部異位副脾。a）增強掃描動脈期見胰尾部類圓形腫塊影（箭），邊界清晰，增強掃描輕度均勻強化，低于鄰近胰腺密度，可見脾動脈分支供血；b）靜脈期見胰尾部病灶（箭）密度均勻，略低于胰腺。

CT 掃描表現：IPAS多表現為胰尾部類圓形軟組織腫塊影，其CT 平掃密度與脾臟相似。在動態增強CT 掃描各期，IPAS的強化程度與強化方式均與脾臟相似，且密度均高于胰腺。動脈期IPAS多表現為不均勻強化，這可能是因為紅白髓內的血流速度不一致所致［6，8］，這與脾臟的“花斑樣”強化表現相似。IPAS也可表現為均勻強化，特別是當IPAS 體積較小時［5-6］。門靜脈期IPAS表現為均勻強化，且與脾臟強化程度一致。

Miyayama等學者對3 例患者行CT 動脈造影（CT arteriography，CTA）時發現CT 增強掃描過程中表現為均勻強化的IPAS，在CTA 上早期亦可表現為不均勻強化（注入對比劑后13s左右），而在后期則表現為均勻強化（注入對比劑后24s左右）；另外還發現在IPAS與其周圍的胰腺組織間存在一裂隙樣結構，提示病變來自胰外［9］。

3.本組病例誤診原因及診斷經驗分析

本組兩名患者均為男性，年齡均高于文獻報道的平均年齡，其中1例因體檢發現，另1例因貧血入院檢查時發現，均未出現與IPAS相關的臨床癥狀；二者的腫瘤標志物均在正常范圍。本組兩例IPAS均位于胰尾部，例1距胰腺尾部尖端約0.5cm，例2位于胰腺尾部尖端，均為邊界清楚的單發實質性腫塊，且凸向胰尾背側生長，與文獻報道一致，但所見IPAS 體積均較大，其中第2例可能與脾臟切除后副脾代償性功能亢進有關。

病例1中IPAS的CT 表現非常典型，動脈期為不均勻強化，門靜脈期均勻強化，強化程度與強化方式均與脾臟一致，且密度高于鄰近胰腺；但仍誤診為胰尾部腫瘤性病變，這可能是因為對IPAS的典型CT 表現認識不足所致。而病例2中IPAS在動脈期表現為輕度均勻強化，密度低于胰腺，這與CT 典型表現不一致；且國內外文獻較少見IPAS增強CT 掃描時密度低于鄰近胰腺的報道，僅見1例相關報道，作者認為與肝硬化致脾臟增強延遲有關［8］；另外，患者年齡較大且病情復雜，以貧血為突出表現，故雖然患者腫瘤標志物正常范圍而仍誤診為胰尾部腫瘤而行手術治療。

因此，當胰尾部出現圓形或卵圓形、單發、邊界清晰的實質性腫塊，位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端處，在CT 增強掃描各期其強化程度與強化方式均與脾臟相似時，需考慮IPAS這一診斷。若診斷存在疑問，可進一步行其他影像學檢查，如超順磁性氧化鐵（SPIO）增強MRI掃描。SPIO 進入體內后易被網狀內皮細胞識別并吞噬，而肝竇及脾臟均富含網狀內皮細胞，故SPIO 易聚集于肝、脾內，致肝、脾的T2弛豫時間顯著縮短和信號丟失，T2WI上信號明顯下降，且IPAS的信號下降程度與脾臟相似［8］；99mTc-熱變性紅細胞顯像（99mTc-HDRBC 顯像）：脾組織，包括IPAS可選擇性自循環系統清除衰老、變性的紅細胞，對99mTc-HDRBC的攝取率可達90%，可達到選擇性脾顯像的目的［10］；這幾種檢查方法均有助于確診。

IPAS常沒有明顯的臨床癥狀且不需要手術等特殊處理，因此，需正確認識其影像學表現而避免不必要的活檢甚至手術。位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端處的單發的圓形或卵圓形、邊界清晰的實質性腫塊，在CT 增強掃描各期其強化程度與強化方式均與脾臟相似，增強掃描早期表現為不均勻強化等特征均有助于IPAS 的診斷。若診斷存在疑問時可行SPIO-MRI增強掃描或99mTc-HDRBC顯像確診。

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