磁共振腦橋面積測量在鑒別C 型多系統萎縮與帕金森病的診斷價值

鐘小玲，黃飚，楊萬群，張玉虎，王麗娟，王麗敏，馮結映

多系統萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種散發、快速進展的少見的神經系統退行性疾病，主要發生在成人，病理上主要以存在于黑質、紋狀體、腦干、小腦核、脊髓中間外側束的膠質細胞和神經元內嗜銀α-突觸核蛋白陽性包涵體為特征［1］。臨床上MSA可分為小腦性共濟失調為突出表現的MSA-C 型（MSA-cerebellar type，MSA-C）和帕金森綜合征為突出表現的MSA-P 型（MSA-parkinsonian type，MSAP）［2］。不同于西方國家，在東方國家的患者中MSA-C型比MSA-P型更多見［3］。MSA 臨床癥狀較復雜，尤其在發病早期，與帕金森病（Parkinson＇s disease，PD）等其它神經系統變性疾病的癥狀可重疊，很難明確診斷。有研究表明，臨床上大于20%的MSA 在早期誤診為PD［4］。而MSA 與PD 的治療方案明顯不同。筆者搜集經臨床確診的21例MSA-C 型患者的病例資料，分析其MRI表現，測量腦橋面積，并與性別、年齡相匹配的PD 患者及志愿者比較，探討頭顱MRI測量腦橋面積對診斷MSA-C及其與PD 鑒別的意義，旨在提高診斷及鑒別診斷水平。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2010年3月-2012年11月經本院確診的21例MSA-C 型患者的病例資料。MSA-C 型診斷依據Gilman 2008 年提出的臨床診斷標準［2］。MSA-C型組中男15例，女6例，年齡43～73歲，平均（58.2±10.1）歲。臨床表現主要為肢體共濟失調、構音不清、大小便障礙、頭暈等。從筆者PD 研究庫中抽取性別、年齡與MSA-C型匹配的PD 患者及健康志愿者（對照組）各21例。21例PD 患者中男15例，女6例，平均年齡（59.3±9.7）歲，所有PD 患者符合英國帕金森病協會標準［5］。正常對照組中男15例，女6例，平均年齡（58.8±10.2）歲，正常志愿者均無腦血管病、其他類型帕金森綜合征、其他有明確神經系統體征和（或）神經影像檢查異常表現者、精神疾病、嚴重焦慮和抑郁等。MSA-C 組、PD 組和正常對照組年齡均無統計學差異（F＝0.069，P＝0.934）。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

2.檢查方法

頭顱MRI檢查采用GE Signa Excite II HD 3.0T MR 掃描儀，8通道標準頭線圈。告知患者在MRI檢查時禁止頭動。掃描參數：橫軸面T1WI FLAIR，TR 2700ms，TE 24ms，TI 860ms，矩陣320×256，視野24cm×24cm，激勵次數2，層厚5mm，間隔1mm；橫軸面T2WI FSE，TR 5100ms，TE 130ms，矩陣512×288，視野24cm×24cm，激勵次數2，層厚5mm，間隔1mm；橫軸面T2WI FLAIR，TR 9600ms，TE 110ms，TI 2400ms，矩陣288×224，視野24cm×24cm，激勵次數1；矢狀面T2WI FSE，TR 4100ms，TE 130ms，矩陣320×256，層厚5.0mm，間隔1mm，視野24cm×24cm，激勵次數1。

3.MR 圖像評價方法

腦橋“十字征”評分［6］：橫軸面T2WI圖像，0分為腦橋未見異常信號；1 分為腦橋中央見前后走行的線狀高信號；2分為在腦橋單個層面上出現前后和左右交叉走行的高信號線（即“十字征”）；3分為腦橋在兩個或兩個以上層面出現明顯的“十字征”（圖1）。由兩名神經影像專業放射醫師單獨在不了解患者病史及臨床表現的前提下進行評分，若有不同意見，則經共同閱片討論后達成一致。

圖1 “十字征”評分示意圖。a）“十字征”評分0分，腦橋未見異常信號；b）“十字征”評分1分，腦橋中央見前后走行的線狀高信號（箭）；c）為清晰“十字征”（箭），若只出現在單個層面則為2分，若兩個及以上層面出現則為3分。 圖2 腦橋面積測量示意圖。

腦橋面積測量方法：選取通過中腦導水管和第四腦室入小腦延髓池中孔平面測量腦橋面積，通過手工勾畫興趣區確定出腦橋輪廓。腦橋邊界的確定：上界，腳間池消失處與四疊體的連線；下界，延髓腦橋溝作為起始點，與上界相平行；前界，腦橋腹側弧線；后界，腦橋背側弧線（圖2）。測量3次，取平均值。

4.統計學分析

結 果

1.“十字征”評分

MSA-C組常規MRI T2WI序列的腦橋信號改變分為：0分（1例），1分（6例），2分（7 例），3 分（7 例）（表1）。PD 組出現1例腦橋“十字征”信號，而正常對照組未出現腦橋“十字征”信號。MSA-C 組與PD 組、正常對照組的差異具有明顯的統計學意義（χ2＝52.76，P＜0.001），其中MSA-C 組 與PD組比較，χ2＝37.98，P＜0.01；MSA-C 組與正常對照組比較，χ2＝41.09，P＜0.01；而PD 組與正常對照組差異沒有統計意義（χ2＝0.06，P＝0.97）。

圖3 腦橋面積的ROC 曲線，曲線下面積為0.993，95%可信區間為（0.978，1.008）。

表1 MSA-C組、PD組及正常對照組的十字征評分

2.MSA-C組與PD 組、正常對照組的腦橋面積

MSA-C組與PD 組、正常對照組的腦橋面積分別為（372.81±49.74）、（545.76±57.44）和（552.29±46.67）mm2，差異具有明顯統計學意義（F＝82.083，P＜0.001）；S-N-K 結果示MSA-C 與PD 組、MSA-C組與正常對照組差異具有明顯統計學意義（P＜0.001），而PD 組與正常對照組之間沒有統計學意義。MSA-C組的腦橋面積均明顯小于PD 組和正常對照組。MSA-C組與PD 組、正常對照組的ROC 曲線如圖3 所示，曲線下面積為0.993，95%可信區間為（0.978，1.008）。診斷閾值為448mm2，敏感度為95%，特異度為100%。

3.MSA-C組“十字征”評分與其腦橋面積的相關性

MSA-C組“十字征”評分與其腦橋面積：0分（n＝1，500.00±0.00），1分（n＝6，384.33±51.50），2 分（n＝7，373.86±31.96），3分（n＝7，343.71±34.61）。MSA-C組“十字征”評分與其腦橋面積呈負相關（r＝-0.49，P＜0.05），即腦橋面積越小，“十字征”評分越高（圖4～7）。

圖4 MSA-C，“十字征”評分0分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋無明顯萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示腦橋未見異常信號，“十字征”評分為0分。 圖5 MSA-C，“十字征”評分1 分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。 圖6 MSA-C，“十字征”評分2分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。 圖7 MSA-C，“十字征”評分3 分。a）正中矢狀面T2WI示腦橋萎縮（箭）；b）橫軸面T2WI示“十字征”（箭）。

討 論

MSA 與PD 的早期臨床癥狀相似［7］，常常容易誤診。而神經影像手段作為一種無創性的方法，在早期診斷疾病中具有重要價值。本研究結果發現，伴有"十字征"的患者更傾向于診斷MSA-C，即“十字征”可作為診斷MSA-C的一種特征性表現。MRI T2WI腦橋面積測量發現，MSA-C 組均小于PD 組和正常對照組；T2WI“十字征”評分與腦橋萎縮程度之間有相關性，即MSA-C 腦橋萎縮程度越嚴重，其相應“十字征”越明顯。當腦橋面積閾值為448mm2時，診斷MSA-C的敏感度為95%，特異度為100%，因此，腦橋面積大小在診斷MSA-C 以及評估MSA-C 腦橋萎縮程度中具有重要的臨床意義。

PD 是一種中老年人常見的慢性進行性神經變性疾病，病理主要表現為黑質、腦干核、大腦皮質的α-突觸核蛋白陽性的路易小體包涵體［1］。臨床主要表現為單側肢體起病、運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直及姿勢反射障礙等錐體外系癥狀［5］。MSA 患者通常表現帕金森癥，且只有30%在短期內對左旋多巴有反應［7］。Wenning等［8］研究發現MSA-C中76%伴有帕金森癥。而在東方國家中MSA-C 型比MSA-P 型出現率高，這不同于西方國家［3］。Druschky等［4］研究表明臨床上有大于20%的MSA 在早期誤診為PD。盡管臨床試驗不斷更新MSA 評分標準，但在疾病早期仍然難以與PD 區分［9］。

MSA 患者腦橋T2WI上的交叉樣高信號便是公認的“十字征”。已有報道證實腦橋“十字征”在T2WI上的異常信號與其組織病理特征相一致［10］，即腦橋核及其發出的通過小腦中腳到達小腦的纖維（橋橫纖維）變性和神經膠質增生，而由齒狀核發出的構成小腦上腳的纖維和錐體束未受損害［11］。然而，“十字征”在診斷及鑒別診斷MSA 中的敏感度只有58%，特異度則為100%［12］。“十字征”也可出現在脊髓小腦共濟失調其他類型以及繼發于某種血管炎的帕金森征合并小腦、腦干功能障礙患者［13］。本研究中，21 例MSA-C中有14例（66.7%）出現了清晰“十字征”，21例PD 中有1例（4.7%）出現了“十字征”縱向信號。本研究中，MSA 病程與“十字征”之間并沒有明顯相關性，這與Abe等［14］研究結果相一致，但“十字征”的出現意味著腦干的神經缺失和纖維變性，有“十字征”的患者更傾向于出現小腦外的癥狀和體征。且Abe認為“十字征”的出現與小腦萎縮并沒有顯著相關性。然而，Horimoto等［15］縱向研究將“十字征”分成6 個階段，且認為“十字征”的形成過程與病程相關。Horimoto等［16］曾表明大腦萎縮面積在MSA 亞型或是性別之間沒有明顯差異。這些研究都提示腦橋萎縮是原發性的，并不是由源于小腦的特定纖維的缺失而引起。

雖然PET 對診斷PD 有較高的特異性，一直以來被認為是診斷PD 的“金標準”［17］，但因其檢查費用昂貴，難以在臨床上推廣應用。而MRI因其所特有的多參數、多方位、多功能成像優勢，逐漸廣泛得到應用。有研究證實磁共振彌散加權像（DWI）中的表觀彌散系數（ADC）值的測量對診斷MSA 較為敏感，MSA 患者的腦橋、小腦中腳、殼核ADC 值明顯增高，且與病程有著很好的相關性［18-19］。Nicoletti等［20］研究表明MSA 患者小腦中腳平均寬度值明顯小于PD，其敏感性為100%，特異性為100% ，“十字征”越明顯，小腦中腳萎縮程度就越重。因腦橋小腦纖維起源于腦橋核，通過小腦中腳到達小腦皮質，這提示當小腦中腳出現萎縮時，而腦橋本身原發性地更早出現了萎縮，即測量腦橋萎縮面積比小腦中腳萎縮面積更加準確。Tha等［21］認為DTI中的FA 與MD 值可用于評估MSAC，但并沒有將MSA-C與其他相似的神經系統退行性疾病作比較。MRV（MRI volumetry）可檢測MSA 患者紋狀體、腦干和小腦體積減少，從而可幫助與PD 鑒別［22］。VBM（voxel-based morphometry）顯 示MSA患者基底節的早期變性及隨后出現的皮質萎縮。但這些方法都不具有每個患者常規診斷的實用操作可行性。

本研究存在一些不足之處，如樣本量較小，病例診斷缺乏病理證實，因此在以后的研究中需要更大樣本數量進一步深入研究。

總之，“十字征”是診斷MSA-C 的較特異性征象，MSA-C患者的“十字征”越明顯，其腦橋萎縮程度越嚴重。腦橋面積測量MSA-C 組小于PD 組和正常對照組，腦橋面積閾值為448mm2時，診斷MSA-C 的敏感度為95%，特異度為100%，腦橋面積大小對MSA-C與PD 鑒別有一定價值，對診斷MSA-C及評估MSAC腦橋萎縮程度具有重要的臨床意義。

［1］ Brooks DJ.Can imaging separate multiple system atrophy from Parkinson＇s disease［J］.Mov Disord，2012，27（1）：3-5.

［2］ Gilman S，Wenning GK，Low PA，et al.Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy［J］.Neurology，2008，71（9）：670-676.

［3］ Yabe I，Soma H，Takei A，et al.MSA-C is the predominant clinical phenotype of MSA in Japan：analysis of 142patients with probable MSA［J］.J Neurol Sci，2006，249（2）：115-121.

［4］ Druschky A，Hilz MJ，Platsch G，et al.Differentiation of Parkinson＇s disease and multiple system atrophy in early disease stages by means of I-123-MIBG-SPECT［J］.J Neurol Sci，2000，175（1）：3-12.

［5］ Hughes AJ，Daniel SE，Kilford L，et al.Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson＇s disease：a clinico-pathological study of 100cases［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，1992，55（3）：181-184.

［6］ Kasahara S，Miki Y，Kanagaki M，et al."Hot cross bun"sign in multiple system atrophy with predominant cerebellar ataxia：a comparison between proton density-weighted imaging and T2-weighted imaging［J］.Eur J Radiol，2012，81（10）：2848-2852.

［7］ Wenning GK，Colosimo C，Geser F，et al.Multiple system atrophy［J］.Lancet Neurol，2004，3（2）：93-103.

［8］ Wenning GK，Geser F，Krismer F，et al.The natural history of multiple system atrophy：aprospective European cohort study［J］.Lancet Neurol，2013，12（3）：264-274.

［9］ Wenning GK，Tison F，Seppi K，et al.Development and validation of the unified multiple system atrophy rating scale（UMSARS）［J］.Mov Disord，2004，19（12）：1391-1402.

［10］ Takao M，Kadowaki T，Tomita Y，et al."Hot-cross bun sign"of multiple system atrophy［J］.Intern Med，2007，46（22）：1883.

［11］ Savoiardo M，Strada L，Girotti F，et al.Olivopontocerebellar atrophy：MRI diagnosis and relationship to multisystem atrophy［J］.Radiology，1990，174（3pt 1）：693-696.

［12］ Massey LA，Micallef C，Paviour DC，et al.Conventional magnetic resonance imaging in confirmed progressive supranuclear palsy and multiple system atrophy［J］.Mov Disord，2012，27（4）：1754-1762.

［13］ Lee YC，Liu CS，Wu HM，et al.The"hot cross bun"sign in the patients with spinocerebellar ataxia［J］.Eur J Neurol，2009，16（4）：513-516.

［14］ Abe K，Hikita T，Yokoe M，et al.The"cross"signs in patients with multiple system atrophy（MSA）：aquantitative study［J］.J Neuroimaging，2006，16（1）：73-77.

［15］ Horimoto Y，Aiba I，Yasuda T，et al.Longitudinal MRI study of multiple system atrophy-when do the findings appear，and what is the course［J］.J Neurol，2002，249（7）：847-854.

［16］ Horimoto Y，Aiba I，Yasuda T，et al.Cerebral atrophy in multiple system atrophy by MRI［J］.J Neurol Sci，2000，173（2）：109-112.

［17］ Kwon KY，Choi CG，Kim JS，et al.Diagnostic value of brain MRI and18F-FDG PET in the differentiation of parkinsonian type multiple system atrophy from Parkinson＇s disease［J］.Eur J Neurol，2008，15（10）：1043-1049.

［18］ 吳武林，王小宜，婁明武，等.擴散加權成像在鑒別多系統萎縮與帕金森病中的價值［J］.中國醫學影像技術，2009，25（6）：981-984.

［19］ Nicoletti G，Lodi R，Condino F，et al.Apparent diffusion coefficient measurements of the middle cerebellar peduncle differentiate the Parkinson variant of MSA from Parkinson＇s disease and progressive supranuclear palsy［J］.Brain，2006，129（Pt 10）：2679-2687.

［20］ Nicoletti G，Fera F，Condino F，et al.MR imaging of middle cerebellar peduncle width：differentiation of multiple system atrophy from Parkinson disease［J］.Radiology，2006，239（3）：825-830.

［21］ Tha KK，Terae S，Yabe I，et al.Microstructural white matter abnormalities of multiple system atrophy：in vivo topographic illustration by using diffusion-tensor MR imaging［J］.Radiology，2010，255（2）：563-569.

［22］ Paviour DC，Price SL，Jahanshahi M，et al.Regional brain volumes distinguish PSP，MSA-P，and PD：MRI-based clinico-radiological correlations［J］.Mov Disord，2006，21（7）：989-996.