2011年中國CHINET不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

張 輝 ，張小江，徐英春，楊 青，汪 復(fù)，朱德妹，倪語星，孫景勇，孫自鏞，簡 翠，胡云建 艾效曼張 泓，李萬華，賈 蓓，黃文祥，王傳清，薛建昌，魏蓮花0，吳 玲0，卓 超，蘇丹虹，張朝霞，季 萍，徐元宏，沈繼錄，單 斌，杜 艷，俞云松，林 潔

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)可以幫助我們了解細(xì)菌耐藥性的變遷、耐藥菌株的流行情況，從而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?，F(xiàn)將2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)收集的臨床分離的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2011年1—12月從中國不同地區(qū)15所醫(yī)院臨床分離的不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌6 723株（剔除同一患者相同部位重復(fù)分離株），其中鮑曼不動(dòng)桿菌5 958株，各醫(yī)院按常規(guī)操作規(guī)程將菌株鑒定到種，并記錄菌株的相關(guān)臨床信息。

（二）培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗(yàn)用MH瓊脂培養(yǎng)基?？咕幬锛埰瑸槊绹鳥BL公司或英國OXOID公司產(chǎn)品。抗菌藥物品種詳見結(jié)果部分表格。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 按CLSI［1］推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，部分醫(yī)院采用自動(dòng)化儀器進(jìn)行，以大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853為藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株。

（二）藥敏結(jié)果的判讀和數(shù)據(jù)分析 按2012年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果，采用WHONET5.6版本統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。頭孢哌酮－舒巴坦的判定標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)，替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的判定標(biāo)準(zhǔn)采用FDA標(biāo)準(zhǔn)，即S≥16 mm，R≤12 mm。

結(jié)果

一、菌種分布

共收集不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌6 723株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占88.6%（5 958／6 723），菌種分布見表1。

表1 2011 CHINET耐藥監(jiān)測(cè)不動(dòng)桿菌屬菌種分布Table 1 Distribution of Acinetobacter species in 2011 CHINET antibiotic resistance surveillance program

二、標(biāo)本分布

6 723株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌分離自呼吸道標(biāo)本占75.6%（5 084／6 723），傷口膿液占7.5%（501／6723），尿液標(biāo)本占4.4%（294／6 723），血液標(biāo)本占3.9%（261／6 723），腦脊液標(biāo)本占1.3%（85／6723），胸、腹水等無菌體液標(biāo)本占4.9%（330／6 723）。

三、科室分布

6 723株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中，分離自住院患者6 003株，占89.3%，分離自門急診患者720株，占10.7%。ICU占33.9%（2 279／6 723），內(nèi) 科 占29.3%（1 972／6 723），外 科 占21.0%（1 414／6 723），急診科占6.1%（412／6 723），兒科占1.0%（68／6 723）。

四、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

5 958株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率較低，分別為31.1%和43.4%，其次為阿米卡星（52.4%）和左氧氟沙星（59.6%），而對(duì)其他所檢測(cè)的抗菌藥物的耐藥率均高于60.0%，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為65.2%和66.2%，見表2。受試的313株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥率較低，為13.4%。196株洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)所有監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率均低于鮑曼不動(dòng)桿菌，除對(duì)頭孢噻肟的耐藥率為60.1%外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均低于50.0%。

表2 5 958株鮑曼不動(dòng)桿菌和196株洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Resistance and susceptibility rates of A.baumanii（5 958）and A.lwoffii（196）to antimicrobial agents（%）

不同地區(qū)、不同醫(yī)院的鮑曼不動(dòng)桿菌分離株對(duì)抗菌藥物的耐藥率有較大差異，見表3。如有2所醫(yī)院的分離株對(duì)大部分受試的抗菌藥物的耐藥率低于50.0%，并低于其他13所醫(yī)院。有2所醫(yī)院的分離株對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率分別為9.3%和2.6%，是15所醫(yī)院中最低者；但有7所醫(yī)院分離菌對(duì)該藥的耐藥率較高，為48.6%～70.4%；另外6所醫(yī)院的分離菌對(duì)該藥的耐藥率為26.1%～36.0%。有3所醫(yī)院的分離菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率較高，分別為37.4%、42.3%和62.0%。15所醫(yī)院中鮑曼不動(dòng)桿菌分離株對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低者分別為28.3%和33.9%，但多所醫(yī)院分離株對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率均＞60.0%。有6所醫(yī)院的分離株對(duì)阿米卡星的耐藥率比較低（＜35.2%），多所醫(yī)院分離株對(duì)阿米卡星的耐藥率近50.0%或以上。

5 958株鮑曼不動(dòng)桿菌中，多重耐藥（MDR）和泛耐藥（PDR）菌株的平均檢出率分別為51.7%和27.4%，但不同醫(yī)院的檢出率也有很大差異。其中，PDR檢出率最高的醫(yī)院為43.6%，有3所醫(yī)院的檢出率低，分別為4.4%、1.0%和0.5%，其他的醫(yī)院為15.5%～42.3%；而MDR的檢出率最高為69.2%，最低為9.6%，其他的醫(yī)院為28.8%～67.6%。見表4。3 081株MDR鮑曼不動(dòng)桿菌和1 635株P(guān)DR鮑曼不動(dòng)桿菌中，分離自ICU的最多，分別占40.8%和41.7%；其次為外科，分別為23.3%和22.2%。

表3 各醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）Table 3 Resistance rates of A.baumannii to antimicrobial agents in different hospitals（%）

continued table 3

表4 各醫(yī)院多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的株數(shù)和百分率Table 4 Number and percentage of multidrug－resistant and pandrug－resistant A.baumannii in different hospitals

不同科室中，ICU的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于其他科室，其次為急診。各科室分離菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低，分別為27.5%～57.8%和22.9%～38.4%。

在ICU分離株中，除頭孢哌酮－舒巴坦和米諾環(huán)素耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率較高，為62.6%～98.8%。見表5。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所測(cè)試的β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，特別是對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦，從2007年的5.4%升至2011年的43.4%；對(duì)亞胺培南和美羅培南，從2007年的37.6%和42.7%升至2011年的65.2%和66.2%；而對(duì)阿米卡星、慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率變化不大。見表6。

表5 不同科室分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)14種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility and resistance rates of A.baumannii to 14 antimicrobial agents in different departments（%）

表6 2007—2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各種抗菌藥物耐藥率和敏感率變化（%）Table 6 The changing pattern of susceptibility of A.baumannii from year 2007 to 2011（%）

討 論

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌是一群不發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，通過分子生物學(xué)方法至少可將其分為33個(gè)種，其中已經(jīng)命名的有18個(gè)種［2］，鮑曼不動(dòng)桿菌是其中之一，具有非常重要的臨床意義。鮑曼不動(dòng)桿菌是醫(yī)院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴(yán)重感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血流感染、腦膜炎、泌尿道感染和外科手術(shù)感染等。主要發(fā)生在ICU的危重患者或免疫力較低的患者，特別是需要輔助機(jī)械通氣、創(chuàng)傷或燒傷的患者［3－4］。

早期文獻(xiàn)報(bào)道，臨床分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)許多常用的抗菌藥物敏感，如氨芐西林（60.0%～70.0%）、慶大霉素（92.5%）、氯霉素（57.0%），因此治療該菌引起的感染有藥可用［3］。但由于鮑曼不動(dòng)桿菌有較強(qiáng)的生存能力及產(chǎn)生和傳播其耐藥性的能力，加之臨床上大量使用廣譜抗菌藥物，為耐藥性的發(fā)展創(chuàng)造了有利的環(huán)境。目前鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)所有臨床常用的抗菌藥物（β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類）耐藥，其耐藥機(jī)制有：產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶、外排泵激活、外膜蛋白缺失導(dǎo)致對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥；產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶（AME）或16SrRNA甲基化酶對(duì)氨基糖苷類耐藥；細(xì)菌gryA和parC基因的點(diǎn)突變引起對(duì)喹諾酮類耐藥；產(chǎn)苯唑西林酶（OXA－23、24、40等）、金屬酶，外排泵過度表達(dá)等導(dǎo)致對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥。

本研究顯示，臨床分離6 723株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌中，89.3%分離自住院患者，10.7%為門急診患者，充分說明不動(dòng)桿菌屬是重要的醫(yī)院感染病原菌。在醫(yī)院的各科室中，ICU是不動(dòng)桿菌屬檢出率最高的科室，占所有菌株的33.9%，與2010年（29.5%）［5］、2009年（27.4%）［6］相比，ICU檢出率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。由于入住ICU大多是重癥患者，且住院時(shí)間長，免疫功能低下，大量使用廣譜抗菌藥物，留置導(dǎo)尿管和各種侵襲性操作，導(dǎo)致各種外源性和內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)增多，因此該菌檢出率普遍高于其他科室。

從本年度鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物耐藥性分析，該菌對(duì)常用抗菌藥物保持了較高的耐藥率，且耐藥率較往年呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率雖較低，但呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，從2007年 的5.4%［7］、2009年的26.3%、2010年的33.6%到2011年的43.4%，這可能與此類藥物在臨床上的大量使用有關(guān)。該菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率變化不大，從2007年的34.3%到2011年的31.1%。碳青霉烯類抗生素以往被認(rèn)為是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選用藥。但該菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率不斷升高，亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2007年的37.6%和42.7%升高到2011年的65.2%和66.2%。本次監(jiān)測(cè)中洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均低于鮑曼不動(dòng)桿菌，除頭孢噻肟外，對(duì)其余抗菌藥物的耐藥率均低于50.0%。本研究中測(cè)定了313株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的耐藥性，采用FDA的判定標(biāo)準(zhǔn)（S≥16 mm，R≤12 mm），耐藥率為13.4%。已經(jīng)有許多關(guān)于臨床使用替加環(huán)素聯(lián)合其他藥物治療MDR的鮑曼不動(dòng)桿菌引起感染的報(bào)道，大部分患者獲得了不錯(cuò)的療效。據(jù)Karageorgopoulos等［8］報(bào)道，在8份替加環(huán)素對(duì)MDR不動(dòng)桿菌屬感染的治療研究中，共涉及42例患者，替加環(huán)素的治療有效率為76.0%（32／42），其中66.7%患者的治療中采用了替加環(huán)素聯(lián)合其他抗菌藥物的方案。也有一些臨床治療被證明是失敗的，可能由替加環(huán)素在患者體內(nèi)的血藥濃度較低造成［9－11］，并且一些研究已經(jīng)證明外排泵的過度表達(dá)可導(dǎo)致對(duì)此藥的耐藥［12］。

不同醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性差別較大，這可能與各醫(yī)院抗菌藥物使用的種類和數(shù)量不同以及各醫(yī)院分離株的耐藥型別不同有關(guān)。在參與本研究的15所醫(yī)院中，有2所醫(yī)院分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除頭孢噻肟外的所有監(jiān)測(cè)藥物的耐藥率均低于其他13所醫(yī)院，耐藥率均低于50.0%；1所醫(yī)院分離菌除對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦和阿米卡星較敏感外，對(duì)氨芐西林－舒巴坦也較敏感；個(gè)別醫(yī)院的分離菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，而對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率較高；另有1所醫(yī)院分離菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率最低，而對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率較高，超過60.0%；還有1所醫(yī)院分離菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)米諾環(huán)素依然較為敏感。

本年度鮑曼不動(dòng)桿菌MDR的比率為51.7%，與2010年55.0%相比變化不大；PDR的比率為27.4%，比2010年21.4%略有升高。約40.8%的MDR和41.7%的PDR鮑曼不動(dòng)桿菌分離自ICU，提示ICU的耐藥菌株存在克隆傳播的可能。

鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療是臨床治療中的難題，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物，目前較常使用者為β內(nèi)酰胺類與舒巴坦的復(fù)方，如氨芐西林或頭孢哌酮與舒巴坦的復(fù)方。對(duì)于嚴(yán)重感染或MDR菌株所致感染患者則應(yīng)聯(lián)合用藥，例如上述藥物與氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B（或E）、替加環(huán)素等聯(lián)合，但尚須積累更多的臨床資料證實(shí)其療效?？傊?，應(yīng)合理使用抗菌藥物，以延遲細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)調(diào)查，加強(qiáng)對(duì)新型有效抗菌藥物的研制，才能更好應(yīng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌及其所致感染帶來的挑戰(zhàn)。

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