2011年中國CHINET無菌體液細菌分布和耐藥性監測

朱任媛 ，張小江，徐英春，楊 青，汪 復，朱德妹，倪語星，孫景勇，孫自鏞，簡 翠，胡云建，艾效曼，張 泓，李萬華，賈 蓓，黃文祥，王傳清，薛建昌，魏蓮花0，吳 玲0，卓 超，蘇丹虹，張朝霞，季 萍，徐元宏，沈繼錄，單 斌，杜 艷，俞云松

本研究對由全國15所教學醫院組成的CHINET細菌耐藥監測網中2011年的無菌體液來源細菌構成與耐藥性進行分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據，現將結果報道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2011年15所教學醫院臨床分離腦脊液及其他無菌體液的3 991株細菌，剔除同一患者相同部位重復分離株。

（二）培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用MH瓊脂培養基，抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司產品。抗菌藥物品種見結果部分表格。

二、方法

（一）菌種鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定按實驗室常規操作進行。按CLSI推薦Kirby－Bauer紙片擴散法或自動化儀器進行藥敏試驗。質控菌株為金葡菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC35218。

（二）ESBLs檢測 按CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增效確證試驗檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株。

（三）耐萬古霉素腸球菌檢測 萬古霉素紙片法測定為非敏感菌株，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值確認。

（四）藥敏試驗結果的判讀和數據分析 按2010年版CLSI標準判讀結果［1］，采用WHONET 5.4版本統計分析數據。

結果

一、細菌及其分布

2011年共收集非重復臨床分離菌3 991株，其中革蘭陽性菌1 633株，占40.9%；革蘭陰性菌2 358株，占59.1%。277株（6.9%）分離自門診患者，3 714株（93.1%）分離自住院患者。16.6%菌株分離自腦脊液標本，38.3%菌株分離自膽汁標本，26.9%菌株分離自腹水標本，6.6%菌株分離自胸水標本，11.6%菌株分離自其他無菌體液標本。

腦脊液標本中革蘭陽性球菌399株（60.1%），革蘭陰性桿菌265株（39.9%）。革蘭陽性球菌主要為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）、金葡菌、糞腸球菌、屎腸球菌和肺炎鏈球菌。革蘭陰性菌主要為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和洛菲不動桿菌。

其他無菌體液標本中革蘭陽性球菌1 234株（37.1%），革蘭陰性桿菌2 093株（62.9%）。革蘭陽性球菌主要為CNS、屎腸球菌、糞腸球菌、金葡菌和其他腸球菌。革蘭陰性桿菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。腦脊液和其他無菌體液標本分離細菌見表1～4。各類標本分離的前5位細菌見表5。

表1 腦脊液標本中革蘭陽性菌菌種分布Table 1 Distribution of gram positive bacterial species in cerebrospinal fluid

表2 腦脊液標本中革蘭陰性菌菌種分布Table 2 Distribution of gram negative bacterial species in cerebrospinal fluid

表3 其他無菌體液標本中革蘭陽性菌菌種分布Table 3 Distribution of gram positive bacterial species in the body fluids other than cerebrospinal fluids

表4 其他無菌體液標本中革蘭陰性菌菌種分布Table 4 Distribution of gram negative bacterial species in the body fluids other than cerebrospinal fluid

表5 各類標本分離占前5位的細菌Table 5 The top 5 bacterial species isolated from corresponding specimens

二、耐藥菌的檢出率

（一）甲氧西林耐藥葡萄球菌 腦脊液標本中MRSA的平均檢出率為57.1%（20／35），MRCNS的平均檢出率為69.4%（197／284）。其他無菌體液標本中MRSA的平均檢出率為65.9%（83／126），MRCNS的平均檢出率為75.8%（247／326）。

（二）萬古霉素和利奈唑胺耐藥腸球菌屬 腦脊液標本中，均未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥屎腸球菌和糞腸球菌。其他無菌體液標本中，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥糞腸球菌；屎腸球菌中檢出6株（6／278）對萬古霉素耐藥、1株（1／278）對利奈唑胺耐藥菌。

（三）產ESBLs腸桿菌科細菌的檢出率 腦脊液標本中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率為33.3%（8／24），肺炎克雷伯菌的檢出率為41.9%（18／43）。其他無菌體液標本中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率為49.4%（391／791），肺炎克雷伯菌的檢出率為35.7%（126／353）。

（四）革蘭陰性桿菌中的泛耐藥株 腦脊液標本中鮑曼不動桿菌泛耐藥株的檢出率為22.8%（21／92），肺炎克雷伯菌泛耐藥株的檢出率為9.3%（4／43），銅綠假單胞菌泛耐藥株的檢出率為7.7%（2／26）。其他無菌體液標本中鮑曼不動桿菌泛耐藥株的檢出率為22.9%（40／175），肺炎克雷伯菌泛耐藥株的檢出率為2.8%（10／353），銅綠假單胞菌泛耐藥檢出率為1.0%（2／193），大腸埃希菌泛耐藥株的檢出率為0.5%（4／791）。

三、革蘭陽性球菌對各種抗菌藥物的敏感性

（一）葡萄球菌屬細菌 無論是腦脊液還是其他無菌體液標本中，MRSA和MRCNS對β內酰胺類、大環內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均較高。MRSA對上述抗菌藥物的耐藥率均高于MRCNS，但在腦脊液和其他無菌體液標本中，MRCNS對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的耐藥率（59.5%和31.6%）與MRSA（65.4%和29.1%）持平。MRSA對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑敏感率為68.4%和64.6%，對磷霉素敏感率 為66.7%和53.6%；MRCNS對利福平敏感率為74.0%和84.1%，對磷霉素敏感率為69.6%和78.4%。金葡菌和CNS中均未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。腦脊液和其他無菌體液標本中葡萄球菌屬細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表6、7。

（二）腸球菌屬細菌 其他無菌體液標本中，糞腸球菌對所測試的大多數抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，但對氯霉素的耐藥率高于屎腸球菌，分別為14.9%和3.8%。糞腸球菌對氨芐西林、磷霉素和呋喃妥因的敏感率較高，分別為89.9%、95.2%和95.1%。屎腸球菌中檢出6株對萬古霉素耐藥和1株對利奈唑胺耐藥菌，而糞腸球菌中未檢出對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥菌株。其他無菌體液標本中糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表8。

表6 腦脊液分離的葡萄球菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 6 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to methicillin（%）

表7 其他無菌體液分離的葡萄球菌屬細菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 7 Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus strains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents in terms of their susceptibility to methicillin（%）

表8 其他無菌體液分離的糞腸球菌和屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 8 Resistance and susceptibility rates of E.faecalis and E.faeciumstrains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

四、革蘭陰性桿菌對各種抗菌藥物的敏感性

（一）腸桿菌科細菌 腦脊液標本中，大腸埃希菌對哌拉西林－他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的敏感率為95.5%～100%。肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為27.6%和25.0%，對其他測試的抗菌藥物的耐藥率也均在33.3%～82.8%。其他無菌體液標本中產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類（除碳青霉烯類外）等抗生素的耐藥率均顯著高于非產ESBLs菌株。上述產ESBLs菌株對哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和氨曲南的耐藥率均＞90.0%，產ESBLs菌株對哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦、阿米卡星和碳青霉烯類抗生素的耐藥率均較低，但產ESBLs的肺炎克雷伯菌對上述抗菌藥物的耐藥率均略高于大腸埃希菌。產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率分別為2.3%和9.5%，對美羅培南的耐藥率分別為1.8%和7.1%。其他腸桿菌科細菌的不同種對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均較低（1.8%～9.5%）。腦脊液和其他無菌體液中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、產酸克雷伯菌和奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表9～11。

表9 腦脊液分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 9 Resistance and susceptibility rates of E.coli and K.pneumoniae strains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表10 其他無菌體液分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對各種抗菌藥物的耐藥率（%）Table 10 Resistance and susceptibility rates of ESBLs（＋）and ESBLs（－）E.coli and K.pneumoniae strains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表11 陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和奇異變形桿菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 11 Resistance and susceptibility rates of E.cloacae，E.aerogenes and P.mirabilis strains to antimicrobial agents（%）

（三）不發酵糖革蘭陰性桿菌 腦脊液和其他無菌體液標本中鮑曼不動桿菌對米諾環素（15.0%、26.3%）和頭孢哌酮－舒巴坦（39.5%、53.9%）的耐藥率最低。其他無菌體液標本中銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢吡肟的耐藥率最低，分別為7.4%和12.6%，除氨曲南和頭孢哌酮－舒巴坦外，對其他測試抗菌藥物的敏感率均＞70.0%。嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星和米諾環素的的敏感率均＞90.0%，對甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑的敏感率為63.4%。腦脊液和其他無菌體液標本中分離的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表12、13。

討 論

本次監測結果發現，無菌體液中膽汁標本分離菌占首位（38.3%），其次為腹水（26.9%）、腦脊液（16.6%）、胸水（6.6%），與2010年中國CHINET監測結果一致［2］。腦脊液標本中革蘭陽性菌所占比率較高（60.1%），主要為CNS、金葡菌、糞腸球菌、屎腸球菌和肺炎鏈球菌，與2010年衛生部全國細菌耐藥監測結果一致［3］。而其他無菌體液中革蘭陰性菌分離率較高（62.9%），主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。在腦脊液和胸水標本中CNS占首位，在膽汁和腹水標本中大腸埃希菌占首位。腦脊液中鮑曼不動桿菌所占比率較高（13.9%），不同于其他無菌體液。

表12 腦脊液分離的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 12 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii and P.aeruginosastrains isolated from cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

表13 其他無菌體液分離的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 13 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii，P.aeruginosaand S.maltophiliastrains isolated from body fluids other than cerebrospinal fluid to antimicrobial agents（%）

腦脊液標本中科室來源前3位為外科、ICU、內科。外科標本分離前3位細菌為CNS、鮑曼不動桿菌、金葡菌。ICU標本分離前3位細菌為鮑曼不動桿菌、CNS、肺炎克雷伯菌。內科標本分離前3位細菌為CNS、糞腸球菌、大腸埃希菌。18歲以下患者分離的細菌主要是CNS、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌。18歲以上患者分離的細菌主要是CNS、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌。門診患者分離的細菌主要是CNS、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌。住院患者分離的細菌主要是CNS、鮑曼不動桿菌、金葡菌。與2010年中國CHINET監測結果有所不同［2］，與國外報道有明顯差別［4］。本次監測顯示，與2010年中國CHINET檢測結果相比［2］，MRSA的檢出率降低（57.1%對78.9%）。腦脊液標本中產ESBLs大腸埃希菌的檢出率明顯降低（33.3%對62.5%），產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率略高（41.9%對30.0%），可能與產KPC－2酶腸桿菌科細菌在我國播散有關［5－6］；鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率升高（72.9%、62.4%對50.0%、54.7%）。

產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率（49.4%和35.7%）與2010年中國CHINET的檢測結果（50.4%和27.3%）相似。屎腸球菌中檢出6株萬古霉素耐藥株（6／278），較2010年的17株明顯減少；1株利奈唑胺耐藥株（1／278），而2010年未檢出利奈唑胺耐藥株。利奈唑胺主要通過抑制mRNA與核糖體的結合，影響蛋白質的合成而發揮抗菌作用。目前報道的耐藥機制主要涉及23S rRNA第5功能區中心環區域的靶位突變，介質介導的cfr基因編碼甲基轉移酶導致23S rRNA的A2503發生甲基化，以及可能存在其他機制［7］。

本次耐藥監測顯示，腦脊液標本中泛耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的檢出率分別為22.8%和7.7%，與2010年中國CHINET的檢測結果18.2%和7.7%相近。復旦大學附屬華山醫院2011年6—8月ICU有7株泛耐藥的鮑曼不動桿菌，新疆醫大一附院ICU在2011年11月有3株泛耐藥的鮑曼不動桿菌，提示可能存在泛耐藥鮑曼不動桿菌克隆株的流行播散。與2010年中國CHINET的監測結果相比，本次監測顯示，肺炎克雷伯菌泛耐藥株檢出率明顯降低（9.3%對27.6%）；其他無菌體液標本中泛耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的檢出率有所下降（22.9%、1.0%對63.8%、2.1%）；肺炎克雷伯菌的泛耐藥率相近（2.8%對2.1%）；大腸埃希菌的泛耐藥檢出率略高（0.5%對0.2%）。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的主要機制為產碳青霉烯酶，包括KPC、MBL和OXA，產生ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失，某些菌株兩類機制并存，雖然此類菌株不多，但是一旦出現治療非常棘手，患者病死率高，應引起高度重視［8］。

綜上所述，無菌體液中分離的主要病原菌為CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、金葡菌和銅綠假單胞菌等。泛耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對臨床治療仍有嚴重威脅，應引起各醫院的高度重視。

［1］Clinical and Laboratory Standards Institute（CLSI）.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.M100－S20，2010.

［2］張小江，徐英春，俞云松，等.2010年中國CHINET臨床分離自無菌體液的細菌分布和耐藥性監測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：259－267.

［3］李耘，呂媛，王珊，等.2010年度衛生部全國細菌耐藥監測報告：腦脊液分離細菌耐藥監測［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（24）：5152－5156.

［4］Thigpen MC，Whitney CG，Messonnier NE，et al.Bacterial meningitis in the United States，1998－2007［J］.N Engl J Med，2011，364（21）：2016－2025.

［5］Shen P，Wei Z，Jiang Y，et al.Novel genetic environmment of the carbapenem－hydrolyzingβ－lactamase KPC－2 amongEnterobacteriaceaein China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2009，53（10）：4333－4338.

［6］Chen S，Hu F，Xu X，et al.High prevalence of KPC－2－type carbapenemase coupled with CTX－M－type extended－spectrumlactamases in carbapenem－resistantKlebsiellapneumoniain a teaching hospital in China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55（5）：2493－2494.

［7］夏夢巖，張卓然.細菌對利奈唑胺的耐藥機制及檢測方法研究進展［J］.微生物與感染，2009，4（3）：170－173.

［8］王輝，陳民鈞，孫宏莉，等.革蘭陰性桿菌耐藥狀況研究—2008中國美羅培南敏感性監測（CMSS）報告［J］.中國實用內科雜志，2010，30（1）：44－48.