印度的醫療衛生融資改革

葛文達·拉奧琦　米塔·喬杜里

摘 要：印度公共醫療衛生支出水平較低，且在各邦之間分布不均。中央政府撥款對于各邦政府自身醫療衛生支出具有替代性。本文認為，要推進印度醫療衛生事業改革，必須擴大公共醫療衛生支出，提高政府支出效率，并重新設計轉移支付制度。

關鍵詞：印度；醫療衛生；融資

中圖分類號： F830 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）08-0048-07

眾所周知，人類的自由發展包括身體健康。自由可以使人們掌握自己的命運，自由包括不受貧窮、饑餓與營養不良的折磨，以及自由地工作、健康地生活（阿馬蒂亞·森，1999）。一個人要想掌握自己的命運，必須要有健康的身體。病有所醫是提升健康水平的關鍵，有助于減少缺勤、提高勞動生產率以及避免疾病之痛。由于醫療衛生行業的信息不對稱現象，有人贊成政府介入其中。為此，各國政府在提供與監管醫療衛生服務中一直發揮著重要作用。

大多數中低收入國家的健康指標不佳，政府的公共醫療衛生支出也是大大低于所需水平。近期一項分析顯示，低收入國家需要為每人支出54美元，用于基礎醫療服務，但是，這些國家的實際人均醫療衛生支出平均僅為27美元。導致醫療衛生支出不足的原因包括：政府的財政收入低下，以及醫療衛生支出在政府財政支出的排序上相對靠后 。公共醫療設施不足迫使人們轉向私人醫療服務機構，導致自付費用支出龐大（世界衛生組織，2004）。

必須在中低收入國家實現醫療全覆蓋。2005年，第58屆世界衛生大會將醫療全覆蓋定義為：“以可承擔的成本讓所有人享受促進型、預防型、治療型和康復型的健康干預”。然而，由于實現醫療全覆蓋要求政府大幅增加公共支出，對于大多數中低收入的國家來說，這是一個嚴峻挑戰。當然，也有一些中等收入國家在推進醫療全覆蓋的過程中取得了巨大成績，包括泰國和一些拉丁美洲國家。在非洲地區，加納和盧旺達在擴大醫療覆蓋范圍方面成果顯著，為非洲大陸其他國家加快推進醫療衛生改革樹立了榜樣。

印度與其他中低收入國家一樣，在醫療衛生方面存在不少困難。印度用于醫療、公共衛生和家庭福利方面的公共支出遠遠低于必需水平。在收入較低的邦，實際醫療衛生支出水平與必要支出水平之間的差距較大，各邦之間差距也較大。缺少必要的醫療衛生支出，給預防性醫療衛生基礎設施建設帶來了不利影響。在醫療衛生支出方面，超過70%為自付費用支出，公共醫療衛生支出水平低下與收入分配不公平是貧困的主要原因。

近期，印度出現了關于擴大公共醫療衛生支出的倡議，并取得一定成果。2005年建立的全國農村健康計劃，以及近期推出的全民健康保險計劃是印度中央政府最重要的兩次行動，后者是為貧困線以下人群建立的全國健康保險計劃。一些邦也推出了醫療保險計劃。盡管如此，印度的實際公共醫療衛生支出并未大幅增加。

一、印度公共醫療體系及其對健康的影響

（一）顯著特征

印度醫療體系具有三個重要特征：一是公共支出水平較低。2006年以前，印度政府的醫療衛生總支出處于停滯狀態，大約占國內生產總值的1%。公共支出對于國內生產總值的彈性為0.94，低于同期低收入國家的平均水平（坦登和卡欣，2010）。盡管在2006年之后，印度政府努力增加公共支出，包括建立了全國農村健康計劃，但是到2010年，印度公共醫療衛生支出占國內生產總值的比重僅僅上升至1.2%。二是預防性醫療質量低下，人口健康狀況較差。三是政府提供的公共醫療衛生服務嚴重不足，迫使人們求助于私人醫療機構。自付費用支出非常高，通常是公共醫療衛生支出的5倍以上。醫療衛生改革必須解決醫療衛生支出問題，重點關注預防性醫療，擴大窮人享受醫療服務的渠道，大幅提高公共支出效率。

印度是一個聯邦制國家，憲法賦予了邦政府社會服務的職能，并且與中央政府擁有同樣的經濟服務職能。然而，除了一般銷售稅以外，主要稅收歸中央政府所有，縱向財政失衡現象嚴重。此外，各邦之間稅收能力懸殊較大，導致各邦在稅率大致相同的情況下，無法提供基本相同的公共服務。

人們意識到，必須解決縱向和橫向的財政失衡問題，印度憲法也規定，中央政府與邦政府實行稅收共享，并且根據財政委員會的建議向各邦撥付援助款項。財政委員會是一個獨立機構，每屆任期為五年。計劃委員會也會根據方案通過撥款支持各邦實施計劃項目。印度衛生和家庭福利部負責管理全國農村健康計劃中的主要轉移支付計劃。盡管印度政府建立了上述機制，轉移支付制度未能解決那些貧困的邦政府財政收入不足問題。在健康指標欠佳的邦，大量醫療衛生支出需求一直無法得到滿足（拉奧和辛格，2005）。

印度的醫療服務體系主要由三個層次構成。最低一層是次級中心（subcenter），每個中心覆蓋大約5000名生活在平原的人，以及大約3000名生活在多山和地形復雜地區的人。這些次級中心只配備了醫療輔助人員。病人需要前往初級醫療中心，每個初級醫療中心覆蓋了大約30000名生活在平原的人，以及大約20000名生活在多山和地形復雜地區的人。印度在鄉鎮配有社區醫療中心，負責提供二級醫療服務。

再往上便是縣級醫院。原則上，次級中心、初級醫療中心以及社區醫療中心應該負責預防性醫療工作，將醫療服務制度化，治療小病，同時發揮轉診中心的作用。縣級和鄉級醫院作為轉診醫院，負責治療大病。然而，實際情況并非如此。

（二）人口健康狀況

與收入水平相比，印度在人口健康方面所取得的成就有限。根據聯合國開發計劃署《2010年人類發展報告》，在193個國家中，印度在人類發展指數上排在第119位，其嬰兒死亡率排在第143位，孕產婦死亡率排在第124位，出生時預期壽命排在第132位，五歲以下兒童死亡率排在第145位。

為什么印度社會健康狀況改善緩慢？一個重要因素是獲取初級和預防性醫療服務存在困難。印度的免疫接種率以及受嫻熟醫護人員護理分娩的百分比均位全球最差行列，這為上述結論提供了佐證。預防性醫療服務欠缺，導致傳染性疾病的死亡率高企。根據2008年世界衛生組織公布的《全球疾病負擔》（Global Burden of Diseases）數據，在世界192個樣本國家的總死亡人數中，印度的腹瀉死亡數占占1/4，兒童集群疾病死亡數（注射基礎疫苗可預防其中許多疾病）占1/3，麻風病死亡數占1/3，日本腦炎死亡數占一半以上，產前病癥死亡數占30%左右。印度健康狀況總水平掩飾了國內各邦之間的巨大差異。2008年，喀拉拉邦（Kerala）和中央邦（Madhya Pradesh）分別是印度嬰兒死亡率最低和最高的邦，兩個邦在嬰兒死亡率上的差距幾乎達到6倍（喀拉拉邦為12，中央邦為70）。總體而言，中央邦、奧里薩邦（Orissa）、北方邦（Uttar Pradesh）和拉賈斯坦邦（Rajasthan）等4個表現最差邦的嬰兒死亡率大約為喀拉拉邦、泰米爾納德邦（Tamil Nadu）、西孟加拉邦（West Bengal）和馬哈拉施特拉邦（Maharashtra）等4個表現最好邦的兩倍。此外，表現最差（嬰兒死亡率最高）4個邦的嬰兒死亡率的下降速度大大低于表現最好（嬰兒死亡率最低）的4個邦。從1988年到2008年的20年之間，排在前4名各邦的嬰兒死亡率改善指數均值，明顯高于排在最后的4個邦。

二、公共醫療衛生支出與醫療基礎設施

（一）公共醫療衛生支出的重要特征

印度是全球公共醫療衛生支出水平最低的國家之一。2007年，世界衛生組織《世界衛生統計》顯示，按公共醫療衛生支出占國內生產總值的比重衡量，印度在191個國家中位列第184位。按人均醫療衛生支出水平衡量，印度在同樣的191個樣本國家中排在第164位，其人均醫療衛生支出僅為29美元左右（按購買力平價計算），大約為斯里蘭卡的1/3，不到中國的30%，相當于泰國的14%。此外，在過去的20年中，印度的公共醫療衛生支出占國內生產總值的比重出現停滯。

印度公共醫療衛生支出低下，家庭自付費用支出高企。2007年，印度醫療衛生總支出（包括公共與私人醫療衛生支出）占國內生產總值的比重大約為4.1%，高于泰國的水平，大約相當于斯里蘭卡和中國的水平。2007年，印度私人醫療衛生支出幾乎占醫療衛生總支出的74%（相比之下，英國為18%）。其中，家庭醫療衛生自付費用支出幾乎占90%（世界衛生組織，2010），該比重在亞洲各國位于前列。自付費用支出過高，導致窮人的經濟負擔加重。最近幾年，前往私人醫療衛生機構治療的比例大幅上升。根據印度全國抽樣調查組織的數據，公共醫療衛生機構門診比例由25%降至20%，住院比例由60%降至40%（塞瓦拉吉和卡蘭，2009；夏拉瓦特和拉奧，2011）。門診治療幾乎占家庭自付費用支出的3/4；通過提供充分的初級與二級醫療服務，可大幅降低這一比例（NSSO，2007）。

公共支出構成的偏差降低了公共支出的有效性。現在有很大一部分公共支出用于治療型和三級醫療服務，而不是預防型、初級和二級醫療服務。最新的國民衛生賬戶數據（2004—2005年）顯示，在印度的公共總支出中，撥給三級醫療服務的公共支出大約占28%，明顯高于印度全國衛生政策建議的10%這一目標水平。此外，有很大一部分公共支出用于發放工資與薪水，而用于藥品和其他物品供給的非薪水（補充）類支出則所剩無幾。在一些表現較差的邦，公共支出會特意向工資類支出傾斜。例如，中央邦和奧里薩邦是衛生健康指標最差的兩個邦，工資在這兩個邦的醫療衛生總支出中分別占83%和85%左右。

公共支出的不足導致醫療衛生基礎設施極為匱乏。印度的醫生、護士和助產士人數還不到世界衛生組織基準水平的1/4（拉奧等，2011），農村地區的患者常常求助于資質較差的醫療從業人員（拉奧、巴特納格爾和伯曼，2009）。此外，與一些國家相比，印度護士與醫生的比例極低。根據資質調整后的數據，印度護士與醫生的比例大約為0.6：1，即1名醫生對應的護士不到1名（拉奧等，2011）。在許多發達國家，護士與醫生之比大約為3：1，即1名醫生對應3名護士。非工資類支出比重較低導致次級中心、初級醫療中心和社區醫療中心的必備藥物匱乏。這三個中心是農村地區初級與二級醫療設施的前三個層次。從2007年到2008年，國際人口科學研究所調查了印度醫療設施情況。根據這一調查，大約35%的次級中心以及30%的初級醫療中心所擁有的必備藥品不到初級醫療規定數目的60%。同樣，大約1/3的初級醫療中心所擁有的基礎制冷設施不到初級醫療規定的60%（IIPS，2010）。

（二）各邦的差異：公共支出與醫療衛生基礎設施

印度公共支出與醫療衛生基礎設施的整體水平被一些邦所拖累。2008—2009年，比哈爾邦（Bihar）的公共醫療衛生支出水平還不到喀拉拉邦和泰米爾納德邦（表現最好的兩個邦）的一半。近幾年，邦與邦之間公共醫療衛生支出的不平等加劇。喀拉拉邦、泰米爾納德邦和旁遮普邦（Punjab）等3個表現最好的邦與比哈爾邦、中央邦和奧里薩邦等3個表現最差的邦，在人均公共支出水平上的差異更加擴大，兩極分化更加明顯。

公共醫療衛生支出水平較低的邦也是人均國內生產總值較低的邦。這些邦的部分健康指標和基礎設施在全國排名最后。中央邦和奧里薩邦是印度嬰兒死亡率最高的兩個邦，其醫療衛生基礎設施與醫療從業人員數明顯不如嬰兒死亡率最低的兩個邦，即喀拉拉邦和泰米爾納德邦。除了醫療設施嚴重缺乏外，還存在大量醫生與醫療輔助人員的職位空缺。這些邦每千人擁有的醫療工作者人數平均為表現相對較好邦的一半。醫學院集中在表現較好并且收入較高的邦也是導致上述現象的原因之一。

三、增加醫療衛生撥款

（一）全國農村健康計劃

2005年，印度中央政府推出了一個重大項目，即全國農村健康計劃（National Rural Health Mission， NRHM），旨在解決印度公共醫療衛生支出水平低下、并且在各邦之間分布不均等問題，包括解決農村地區看病難的問題，讓農村也享有平等的醫療服務。全國農村健康計劃覆蓋了印度城鄉，包括18個相對落后的邦。從2005年到2012年，在該項目實施期間，醫療衛生支出占國內生產總值的比重有望由2005年的1%左右，提高到2%至3%。

印度全國農村健康計劃的一項重要內容是，實施獲得官方認可的社會醫療衛生積極分子計劃。這是一項志愿性的婦女社區衛生項目，旨在提高免疫接種率、讓更多的婦女到醫院分娩、加強生殖醫療衛生服務以及改善營養。此外，全國農村健康計劃還要求改善醫療衛生基礎設施、加強醫療人力資源以及增加藥品供應。

全國農村健康計劃是一個靈活的、分權制的計劃，具體包括五個方面的內容：一是靈活任務庫；二是靈活生殖健康庫；三是脈沖脊髓灰質炎免疫接種；四是基礎設施維護；五是全國性疾病控制計劃。針對前兩項的內容進行撥款時，印度的邦被劃分為重點邦（健康狀況較差的邦）與非重點邦。所有項目資金按人數進行撥付，重點邦可額外獲得30%的權重。實施全國農村健康計劃有望在2012年之前大幅度增加中央政府撥款（前兩年提高30%，隨后提高40%）。2007—2012年，各邦額外撥付的資金至少應該占中央政府撥款的15%，或者將醫療衛生預算每年提高10%。為確保資金按時到達相關執行機構，款項撥付工作繞開了預算，資金被直接轉賬至邦級社會團體。

在印度全國農村健康計劃的設計與執行中存在諸多問題。從設計看，按人均方法撥款，同時給予重點邦30%的額外權重，未能充分考慮需求因素。雖然該計劃要求各邦做出相應的貢獻，但沒有規定各邦必須在現有基礎上應當增加的出資數量，所以，一些邦采取了拆東墻補西墻的做法。從執行看，中央政府提供的資金大大少于人們的預期，實際上，中央政府用于全國農村健康計劃的支出僅僅占撥款的一小部分。2009—2010年，中央政府撥給全國農村健康計劃1159億盧比，實際支出僅僅為466億盧比，占劃撥款項的40%。實際支出的分配方式與原先撥款的分配方式大相徑庭，其原因是當邦政府無法做出相應貢獻，或者無法按項目要求向中央政府提供資金使用證明時，中央政府就會在各邦之間重新分配資金，進而完全改變了原先各邦之間款項的分配情況。

雖然印度全國農村健康計劃是一個大有希望的項目，但是表現欠佳的邦在醫療衛生支出方面的實際改善情況低于預期。由于中央政府與邦政府的財政空間有限，無法按計劃增加公共醫療衛生支出。此外，各邦參與該計劃的情況不盡如人意，由于資金被直接轉至負責執行的社會團體，各邦大都放棄了監督與管理職能。

（二）全民健康保險計劃

印度的另外一項重要醫保改革是建立一項保險制度，不過，其發起方并不是衛生部而是勞工部。2007年，為降低過高的自付費用支出，印度政府推出全民健康保險計劃，目的是幫助那些生活在貧困線以下的人，其承保項目包括部分住院費與日常護理費。根據保險計劃，每個貧困（處于貧困線下）家庭每年可在一些私立與公立醫療機構中免費享受到高達30000盧比的住院與日常護理治療。每個家庭按照流動原則最多有5人可以納入保險。參與保險的家庭還可以獲得1000盧比交通補貼（每次看病最多補貼100盧比）。

名義上是由各邦政府負責確定那些符合保險條件的貧困家庭，事實上，保險計劃由邦政府招標的保險公司負責實施。保險公司會向符合保險條件的貧困家庭發放智能卡片，這樣，貧困家庭就可以在無現金交易的情況下，到相應的醫療機構接受治療。該保險計劃的保費（估計每年每戶家庭最高為750盧比）由中央政府與邦政府按3：1的比例分擔，中央政府每年給每戶家庭的補貼數額最高為565盧比。在位于印度東北部的查謨邦（Jammu）和克什米爾邦（Kashmir），中央政府與邦政府按照9：1的比例分擔保費。此外，中央政府還負責承擔60盧比的智能卡片工本費。保險受益家庭不必繳納保費，每年只需支付30盧比的掛號費。

截至2011年7月，印度已經有26個邦的（640個縣中的）385個縣參加了全民健康保險計劃。在全國所有貧困家庭中，大約有27%的家庭參加保險。不過，即便在實施該保險計劃的縣里，醫療保險也覆蓋不到50%的貧困人口。在包括安得拉邦（Andhra Pradesh）在內的一些邦中，并沒有實施全民健康保險計劃，而是實施由自己邦政府推出的保險計劃。在卡納塔克邦（Karnataka）等其他一些邦中，則同時實施了全民健康保險計劃與各類邦級健康保險計劃。

（三）邦級支出需求與轉移制度

如前所述，提供醫療衛生保障是印度各邦政府的職責。然而，這些邦政府，特別是收入較低的邦政府，其醫療支出能力受到了許多限制。首先，大多數醫療支出水平較低的邦，其收入水平也不高（正如前面所討論的），并且創造額外收入的能力有限。中央政府向各邦的轉移支付無法完全抵消這些邦政府的財政失衡問題。各邦人均醫療衛生支出與收入之間存在高度相關性。其次，為了支付工資、薪水、利息和養老金，各邦政府已經耗盡了大部分資源，通過重新調整支出結構來加大公共醫療衛生支出的余地非常小。目前印度各邦都頒布了財政責任法，擴大對醫療衛生行業的撥款。對于醫療基礎設施較差的邦而言，提高醫療衛生支出水平，改善醫療基礎設施，具有特別重要的意義。

由于上述原因，并且考慮到醫療行業的外部性問題，印度中央政府有必要向各邦政府進行專項轉移支付，以確保基礎醫療服務能夠達到某一最低標準。目前印度中央政府主要通過全國農村健康計劃向各邦進行轉移支付（專門用于醫療衛生事業）。正如前面所討論的，在該計劃下的撥款不與各邦的財政收入掛鉤。為了改善社會健康指標，印度第十二屆財政委員會曾經向各邦撥款。他們建議，面對各邦人均醫療衛生支出與財政委員會評估出的支出需求之間的巨大缺口，撥款的作用非常有限，大約只能彌補30%的缺口。

大多數收入較低的邦將醫療衛生支出放在重要位置上，其公共醫療衛生支出在邦國內生產總值以及總支出中所占的比重較高。盡管如此，一些邦的人均醫療衛生支出水平仍在全國排在最后。對各邦醫療衛生支出占邦級國內生產總值之比的分析顯示，對于那些低收入、低支出的邦來說，其醫療衛生支出占邦級國內生產總值的比重相對較高。2008—2009年，比哈爾邦和北方邦等收入較低邦的醫療衛生支出占邦級國內生產總值的比重是旁遮普邦、哈里亞納邦（Haryana）、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦（Gujarat）等收入較高邦的兩倍多。同樣，從醫療衛生支出占總預算支出的比重來看，北方邦和拉賈斯坦邦等邦的比重明顯高于收入較高的邦。從該比重看，旁遮普邦、哈里亞納邦、馬哈拉施特拉邦和古吉拉特邦等4個收入最高的邦排在全國最后。

其他來自中央政府的轉移支付需投向初級醫療和二級醫療，用于加強邦級醫療衛生基礎設施以及人員配置。根據印度中央政府制定的標準，應該視人口情況建立一個三級醫療體系，即必須為每5000名生活在平原的人和每3000名生活在多山或者部落地區的人建立一個次級中心，必須為每30000名生活在平原的人和每20000名生活在多山或者部落地區的人建立一個公共醫療中心，必須為每120000名生活在平原的人和每80000名生活在多山或者部落地區的人建立一個社區醫療中心。《印度公共衛生標準》（India Public Health Standards）非常明確地列出了對次級中心、公共醫療中心、社區醫療中心以及轉診醫院的要求。強化上述多層醫療服務不僅有利于促進基礎性、初級與二級醫療，還能夠降低三級醫療的負擔與支出比例。

制定轉移支付計劃要求估算醫療衛生支出需求與實際支出之間的缺口。按照公共衛生標準對印度各邦醫療衛生支出需求的初步估算顯示，需要額外向印度16個邦轉移大約30億盧比（按2008—2009年的價格計算），約占國內生產總值的0.6%。其中，大約65%需要轉移給健康指標最差的6個邦，即比哈爾邦、北方邦、中央邦、奧里薩邦、阿薩姆邦（Assam）和拉賈斯坦邦。在中央政府完成轉移支付之后，如果這16個邦能夠按照標準落實醫療衛生支出，各邦人均醫療衛生支出的變動系數將由2008—2009年的0.3左右下降至0.15左右。

印度中央政府還必須承擔許多額外支出：一是除了銷售稅外，邦政府的稅收收入較少，由于邦政府承擔有提供社會服務以及基礎設施建設的職能，不得不通過中央政府的轉移支付獲得相應資金。二是醫療衛生支出存在較強的外部性問題，中央政府應該承擔大部分成本，以確保醫療衛生支出達到某一最低標準。對口專項轉移支付是實現該目標的最佳途徑，在制定專項轉移支付計劃時，應該確保轉移制度具有激勵兼容性（incentive-compatible），能夠刺激而非代替各邦政府的支出，并且，收入較低的邦在使用中央政府的轉移支付資金時，也應該按照相應的比例出資。

四、醫療衛生的財政空間、刺激政策與替代效應

根據相關估算，按照標準建立次級中心、醫療中心與社區醫療中心產生的額外醫療衛生支出需求大約占國內生產總值的0.6%。行政性支出再加上在城鎮地區提供醫療衛生設施的支出可能達到國內生產總值的0.4%。因此，為了確保按照標準提供最低水平的醫療衛生服務，中期內，政府的醫療衛生支出至少應占國內生產總值的1%。事實上，印度全民醫療保障高級別專家組建議，在中期內，印度政府應該將公共醫療衛生支出占國內生產總值的比重提高到2.5%至3%。

尋找額外的財政空間將是一個挑戰。一方面，可持續性財政政策要求印度大幅降低并表后的財政赤字（包括中央政府與邦政府）占國內生產總值的比重。《財政責任法案》要求將財政赤字由2010—2011年的7.6%削減至2014—2015年的5.4%。在邦一級政府，各類項目競相爭取政府資金，通過調動更多資源以及重新安排各項支出的優先順序來騰出的額外財政空間有限。財政與計劃委員會中期內無條件轉移的方式是可以預測的，很可能不會推動醫療衛生支出的大幅上升。因此，邦政府在醫療衛生支出增加方面將不得不依靠中央政府的專項轉移支付。

在上述背景下，確定中央政府轉移支付（包括無條件轉移支付和專項轉移支付）對邦級醫療衛生支出的影響至關重要。中間選民模型顯示，無條件轉移支付是一種被掩飾的減稅行為。醫療衛生支出對于無條件轉移支付增加的反應類似于對收入（或者政府收入）普遍上升的反應。但是，在實證研究中，很多證據表明，印度存在著“粘蠅紙效應”（flypaper effect），即醫療衛生支出對無條件轉移支付的反應更加顯著。

至于專項轉移支付是刺激還是替代受資助部門的醫療衛生支出，主要取決于轉移支付制度的設計。如前所述，盡管印度中央政府大幅增加了轉移支付規模，旨在擴大對醫療衛生部門的支出，但是，印度醫療衛生總支出并未出現大幅上升。近期，向發展中國家醫療衛生部門提供國際援助的跨國研究顯示，國際援助對國內用于醫療衛生事業的資金具有明顯的替代性。

鑒于提高公共醫療衛生總體支出的重要性，以及為了增加醫療衛生支出，印度中央政府不得不額外撥付大量資金，因此，財政空間分析應當考慮中央政府撥款對實際醫療衛生支出的影響。衡量中央撥款對各邦自身醫療衛生支出的影響對于評估轉移支付制度的設計至關重要。

在印度，邦政府在提供醫療服務中發揮著重要作用。各邦出現額外財政空間可能原因包括以下幾個方面：一是各邦自身的收入增加；二是來自財政與計劃委員會的一般性轉移支付增加，包括共享稅和有計劃與無計劃撥款等；三是對醫療衛生部門的專項撥款增加；四是醫療衛生事業在政府支出項目中占據更加優先的地位。在印度，不論是外國援助還是專項稅收，都不是確定財政空間的重要因素。

通過估算模型中的[β]，可以衡量人均醫療衛生撥款增加一個單位對邦級人均醫療衛生支出（利用邦政府自身資源，包括收到的無條件轉移）的影響。如果[β]顯著為負，表明當其他條件相同時，中央政府的額外醫療衛生撥款會導致邦政府自身的醫療衛生支出水平下降，表明各邦政府用中央政府的額外撥款替代了自身的醫療衛生支出。如果[β]顯著為正，則表明中央政府撥款的增加有利于刺激邦政府的醫療衛生支出增加。各邦政府自身的醫療衛生支出還可能受到邦政府其他財政收入來源變化和醫療衛生在邦政府支出中優先程度的影響。

為估算各邦人均收入變化、中央政府無條件轉移支付、中央醫療衛生專項轉移和邦級財政優先支出項目變化對邦政府人均醫療衛生支出的影響（不包括人均專項轉移支付），我們收集了印度14個主要邦在1991—1992年到2007—2008年期間的數據。為估算上述所列因素的影響，我們使用了兩種固定效果平板數據模型。所有變量（不包括人口）均來自印度主計審計長公署（Comptroller and Auditor General of India）公布的各個邦的財政賬戶。其中，按人均方法表示的變量均按照（1999—2000年）不變價格進行了換算。人口數據取自中央統計局。2001—2002年，來自中央政府的部分醫療衛生撥款繞過了邦級預算，直接轉移給了相關執行機構。因此，研究時間段可以被細分為1991—2001年和2001—2007年兩個階段，并且分別估算了回歸結果。

分析發現，無論是在兩個細分的階段中，還是在整個時間段中，中央政府醫療衛生轉移系數β均是一個較大的負值。這意味著中央政府增加醫療衛生轉移支付，最終會替代各邦政府自身的醫療衛生支出。β的符號和大小在兩個細分階段里體現出一致性。研究結果表明，中央政府增加醫療衛生轉移支付，沒有能夠推動邦政府增加醫療衛生支出，額外接受中央撥款的邦一直在減少自身醫療衛生支出。非常有意思的是，第二個階段中的β值明顯大于第一個階段。與第一個階段相比，在第二個階段中，大多數邦均面臨著較大的財政壓力。這可能表明，在財政壓力較大的第二個階段，替代效應更強一些。

此外，回歸估算值表明，在考慮整個時間段（1991—2007年）時，人均收入的變化會給人均醫療衛生支出帶來重大影響。第一個階段（1991—2000年）也體現出了這種關系，但是，在第二個階段中，相關性并不明顯。在2000年之后的這段時期里，各邦政府集中精力調整財政狀況，旨在遵守財政責任法設定的財政目標，這也許可以解釋為何在其財政收入增長后，各邦政府并未增加醫療衛生支出。此外，無條件轉移支付的系數并未反映出明顯的“粘蠅紙效應”，該項系數與人均收入的系數大體類似。醫療衛生在邦級財政支出中優先度的變化明顯會影響邦級人均醫療衛生支出。

在整個時間段里，所有控制變量均具有顯著性，反映了這些變量在決定邦級醫療衛生支出水平中的重要性。此外，在第二個階段中，邦政府自身收入的系數不高，或許是因為在這個階段，邦政府受到《財政責任與預算管理法案》的約束。為了按法定要求降低財政與收入赤字，邦政府未擴大財政支出。總體而言，邦政府會用從中央政府獲得的額外醫療衛生撥款替代自身的醫療衛生支出。在財政壓力較大的時期，這種替代效應更為明顯。

五、相關結論

印度醫療體系的基本特點是：公共醫療衛生支出水平低下；醫療服務質量較差，并且對人口健康狀況產生了不利影響；缺乏對預防性醫療的關注；印度人民，特別是窮人，對私人醫療服務具有較強的依賴性，導致自付費用支出高企和因病致貧等現象。

要推進印度醫療衛生事業改革，必須擴大公共醫療衛生支出，加強預防性醫療，擴大窮人獲得醫療服務的渠道，提高政府支出效率。印度公共醫療衛生支出不僅水平較低，并且在各邦之間分配極不均衡。盡管收入較低的邦更加重視醫療衛生支出，但是，2008—2009年，最貧困的邦比哈爾邦的人均醫療衛生支出為166盧比，與此同時，相對富庶的邦泰米爾納德邦和喀拉拉邦的人均支出分別為421盧比和507盧比。在1996—1997年以及2004—2005年的兩個時期中，人均醫療衛生支出與人均邦級國內生產總值的相關系數分別為0.7和0.8。

考慮到縱向失衡（vertical imbalance），以及健康對國民福利的重要性，印度中央政府不得不成為額外醫療衛生資源的主要提供者。增加收入較低的邦的公共醫療衛生支出將要求設計專項轉移支付機制，各邦政府應該在這一機制下做出相應的貢獻。專項轉移支付應當發揮平衡與補償作用，而不是替代邦政府的醫療衛生支出。

2005年，印度政府推出一項專項轉移支付計劃，即全國農村健康計劃。全國農村健康計劃的目標是將醫療衛生支出占國內生產總值的比重提高至2%，但印度未能實現這一目標，主要原因是收入較低的邦因為自身無法出資而不能獲得中央政府的專項轉移支付，并且無法承擔各項基礎性醫療衛生支出。計量結果顯示，中央政府撥款對于各邦政府自身的醫療衛生支出具有明顯的替代性。研究結果表明，有必要重新設計轉移支付制度。另外，全國農村健康計劃的關注點是農村地區，印度政府還未出臺改善城鎮醫療衛生基礎設施的計劃。

（責任編輯；耿 欣；校對 YT，GX）