應用多層螺旋CT診斷肺實質鈍性撕裂傷18例分析

孔德會，陳友強，于世勇，楊 華，王 凌，付子文，歐林華

(1.重慶市重慶鋼鐵集團職工總醫院放射科，重慶400080;2.第三軍醫大學新橋醫院放射科，重慶400037)

胸部外傷非常常見，發生率僅次于頭部和四肢，在外傷發生率中居第三位［1］。在外傷死亡病例中，胸部外傷更是僅次于頭顱外傷高居第二位，約25%的外傷死亡患者為胸部鈍性傷，并且在中、青年外傷性致死患者中，胸部外傷所占的比例更高［2，3］。根據傷后胸膜腔是否與外界相通將胸部外傷分為鈍性傷和穿透傷，其中，鈍性傷占胸部外傷的絕大多數，約占胸部外傷的90%［4］。其中，肺鈍性撕裂傷患者并發癥較多，預后較差。影像學檢查對評估胸部鈍性傷患者病情嚴重程度及判斷預后具有重要意義，本文分析24例肺部鈍性撕裂傷患者的胸部CT資料，并結合文獻分析其潛在的損傷機制，以期提高對肺部鈍性撕裂傷患者胸部CT征象的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月至2012年6月重慶市重慶鋼鐵集團職工總醫院及第三軍醫大學新橋醫院收治18例肺鈍性撕裂傷患者，其中男14例，女4例，年齡12～63歲，平均年齡38.4歲，所有患者均有明確的胸部外傷病史，其中車禍傷13例、高處墜落傷3例，撞擊傷1例，爆炸傷1例，均于傷后1～5小時行X射線胸片、CT等檢查;傷后均表現為胸悶、胸痛和呼吸困難，7例合并咯血，失血性休克5例;均在治療后2～94天進行1～4次CT復查;均無其他肺部疾患病史。

1.2 檢查方法 采用荷蘭PHILIPS公司Brilliance 16排螺旋CT機和美國GE公司LightSpeed 16層及64層螺旋CT機。患者仰臥，囑患者在平靜呼吸下閉氣掃描，部分傷情較重的患者采取非閉氣掃描。掃描參數:120 kV，200 mA，pitch 1.375:1，視野(FOV)320 mm，掃描結束后，圖像傳至PHILIPS公司Extended Brilliance Workspace工作站和GE公司ADW 4.3工作站處理，逐層詳細觀察，對囊性病變區域進行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)觀察，對胸壁骨折的情況結合容積再現(volume rendering，VR)等方法觀察。

1.3 圖像分析 所有圖像均常規采用肺窗、縱膈窗及骨窗觀察，觀察肺實質損傷的部位、范圍、邊界、內部特征、鄰近肺組織改變和其他胸部合并表現。以及病變的轉歸情況。所有圖像均由兩名有經驗的放射診斷醫師進行獨立分析，意見分歧時由兩人協商達成一致。

2 結果

2.1 肺挫傷 18例患者均有不同程度的肺挫傷，表現為一側或雙側肺內斑片狀高密度，密度不均勻，邊界不清，以雙肺下葉中外帶受累為主，分布與肺段、肺葉無關。在常規胸部平片中，6例表現為陰性，另有7例患者肺挫傷的范圍及程度被低估。5例患者于24小時后復查肺挫傷加重(圖1)。單側側胸壁受力多導致單側肺挫傷，前胸壁外力多導致雙肺挫傷，后胸壁受力多表現為骨折對應區域挫傷;擠壓傷多導致雙肺挫傷。

2.2 肺撕裂傷 CT表現為斑片狀高密度影內單發或多發囊性病變，單囊8例，多發囊性改變10例，18例患者共檢出肺內囊狀病灶42個，其中9例為單純含氣囊腫，7例病變內可見液氣囊腫，2例表現為單純含液囊腫。病變主要位于肺外周帶及胸膜下區。囊性病變表現為圓形或類圓形，7例患者表現為多囊融合狀。42個囊性病灶中有完整薄層囊壁者33個，囊壁厚約1 mm，囊壁不完整者9個。6個病灶囊腔內可見細線、網狀分隔，6個囊腔旁可見細小裂隙樣影。MPR觀察5個病灶可見與細支氣管交通(圖2)。

2.3 胸部合并表現 14例合并氣胸，其中11例為血氣胸;16例合并肋骨骨折，2例合并胸骨骨折，1例可見膈疝，縱膈氣腫2例，縱膈血腫1例，1例合并氣管裂傷(圖3)。

2.4 肺實質病變的轉歸 所有患者于傷后94天內進行1～4次CT復查。14例肺挫傷在1周左右完全吸收，4例吸收較慢者于傷后2周左右完全吸收。肺撕裂囊腫吸收較慢，定期復查42個囊性病變完全吸收消失11個、吸收后殘留少許纖維灶9個，18個病灶不同程度縮小，2例患者4個囊性病灶繼發出血演變為血腫(圖4)。

3 討論

胸部外傷時肺實質損傷主要有四種受力機制，包括:直接的胸部撞擊、胸廓擠壓、快速的加速或減速運動和爆炸傷。撞擊傷往往直接損傷胸壁，輕者引起胸壁軟組織損傷，重者引起受力部位胸壁骨折，很少有直接暴力通過胸壁傳導累及深部器官導致心、肺及縱隔大血管的損傷。胸廓和脊柱的突然擠壓會引起深部器官的挫傷和撕裂，產生肺挫傷和撕裂傷、氣胸、血胸、支氣管撕裂及膈肌的撕裂。變速性運動會在相對固定區域產生剪切運動，從而導致致死性的損傷，如氣管撕裂、心臟挫傷、主動脈及膈肌的斷裂等［2］。爆炸傷可有三種損傷形式［5］:第一是爆炸所產生的壓力波引起體內空氣－軟組織交界面的壓力差，引起肺的爆震傷;第二是爆炸引起的外物砸傷;第三是沖擊波作用于人后的直接損傷。

常規胸片經濟、快速，是外傷患者的首選檢查方法，對較為嚴重的、危及患者生命的胸部外傷，如:張力性氣胸、血氣胸、縱膈血腫及連枷胸等表現能可靠的顯示，但胸部平片圖像為二維重疊影像，密度分辨率低，且大量胸腔積液易掩蓋肺部病變，對少量氣胸、少量胸腔積液及輕度肺挫傷容易漏診［3］。CT為斷面成像，密度分辨率高，能顯示常規胸片表現為正常的輕微外傷，文獻報道，即使是常規胸片表現異常的患者，CT亦能將病變顯示準確率提高約20%［6］。CT在顯示輕微肺挫傷、縱膈損傷、隱匿性撕裂傷方面明顯優于較常規胸片。尤其對全身復合傷的患者，CT可以一次進行多部位檢查，為臨床搶救贏得寶貴的時間。已成為胸部外傷和其它外傷檢查常規手段，并逐漸成為外傷診斷的金標準［7］。

鈍性肺撕裂傷患者幾乎都伴有肺挫傷，肺挫傷是胸部鈍性損傷最常見的損傷類型，文獻報道在胸部鈍性損傷患者中肺挫傷發生率可高達70%［8］。肺挫傷是影響鈍性肺撕裂傷患者預后的重要因素，盡管目前診斷和治療水平的不斷提高，仍然有近15% ～20%的患者出現呼吸衰竭，甚至死亡［9］。肺挫傷是由于肺泡壁和小葉間隔內毛細血管受外力后撕裂，血液滲入肺泡和小葉間隔內形成的，產生挫傷的主要的機制是受沖撞部位(亦可為對沖部位)肺實質的壓迫和撕裂［10］。肺挫傷發生在受傷當時，但部分患者在傷后6小時放射學檢查可能沒有陽性表現，即使是CT檢查亦可表現為正常，隨著不斷的出血和凝結，部分患者在傷后24小時才出現典型的挫傷表現［11］，但外傷24小時后常規胸片觀察到肺挫傷征象的患者需警惕肺炎或脂肪栓塞的可能。傷后持續出現的、CT斷面上呈非葉段分布的毛玻璃樣或模糊結節樣高密度影，伴有通氣支氣管征象的應考慮肺挫傷，往往在胸膜下1～2 mm內可見少許正常肺組織，尤其是在兒童鈍性傷患者［12］。肺挫傷在外傷后24～48小時開始吸收，依據挫傷程度的不同一般在3～14天吸收完全［4］，2周后尚未吸收的患者，應警惕并發癥的發生，如:肺炎、膿腫、甚至成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)等。

肺裂傷是由于剪切力作用所致的肺實質的撕裂，通常由直接撞擊、擠壓或慣性變速運動引起，主要病理變化為肺組織裂傷、血腫和囊腫形成。根據受傷的機制，將肺撕裂傷分為壓縮破裂損傷、壓縮剪切傷、肋骨穿透撕裂傷和附著點撕裂傷四個類型［10］。裂口周圍的肺組織彈性回縮，形成充滿氣體(含氣囊腫)、血液(氣－液囊腫或含液囊腫)。肺撕裂傷的前2～3天，囊性病變往往由于周圍挫傷肺組織掩蓋而在常規胸片不能顯示。CT在顯示小的撕裂傷及評價撕裂傷范圍方面明顯由于常規胸片［10］。肺撕裂傷可為孤立性損傷，亦可為多處撕裂損傷，部分多發病變可以融合［13］。肺撕裂傷吸收較肺挫傷慢，往往需要數周甚至數月的時間，部分病灶吸收后殘留少量纖維灶［14］。部分撕裂傷患者可并發肺膿腫，當裂口形成活瓣后可不斷膨大，或形成支氣管胸膜漏，少數可合并急性肺動脈栓塞［13］。

值得注意的是:胸部鈍性傷患者往往是多個類型的損傷合并存在，并且肺實質以外的合并傷往往是致命性的損傷［3］，因而，在診斷的時候需結合MPR、VR等多種重建技術，對胸壁、胸膜腔、肺實質、氣管、膈肌、心臟、縱膈及大血管進行全面觀察，并密切結合臨床病史進行損傷機制分析，預防繼發性損傷的出現。總之，MSCT能較全面評價肺實質損傷及合并損傷，對肺實質損傷的嚴重程度評估及損傷機制的理解具有重要意義。

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