有創與無創序貫機械通氣治療急性心源性肺水腫的療效觀察

梁 勇

(四川省資陽市第一人民醫院急診科,四川資陽,641300)

急性心源性肺水腫是心力衰竭的嚴重并發癥,是一種常見的內科危重癥[1],其癥狀突出表現為缺氧。當機體嚴重缺氧時就會降低心肌收縮能力,導致機體多種器官產生功能衰竭,或由于缺氧而使得腦部發生疾病等。對于急性心源性肺水腫患者,采取常規治療通常很難達到良好效果,患者常由于嚴重缺氧而喪失生命。因此,目前醫療工作者通常采取機械通氣作為治療急性心源性肺水腫一種重要的手段。其既能夠改善通氣[2],又能較快改善低氧血癥,同時還可以增強心功能。若患者病情較為嚴重,則需要為患者開辟人工氣道來增加氣體交換,從而減輕機體心臟負荷[3-4]。本研究采取有創與無創序貫機械通氣治療34例急性心源性肺水腫患者,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院倫理委員會批準,選取2012年7—10月在本院就診的急性心源性肺水腫患者68例,其中男45例,女 23例,年齡 40～72歲,平均年齡(58.5±0.5)歲。所有患者均符合急性心源性肺水腫的診斷標準[5],心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級。將所有患者隨機分為治療組和對照組,每組34例。治療組中男22例,女 12例,年齡43～72歲,平均年齡(59.5±1.5)歲;均患有低氧血癥,15例患者的二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;24例冠心病,8例高血壓性心臟病,4例風濕性心臟病。對照組中男23例,女 11例,年齡40～68歲,平均年齡(54.5±2.5)歲;均患有低氧血癥,有14例患者PaCO2>50 mmHg;22例冠心病,9例高血壓性心臟病,3例擴張性心肌病,3例風濕性心臟病。所有患者均排除嚴重的腎功能不全、血流動力學不穩定、上氣道損傷、面部術后畸形、患者不能配合進行無創通氣等情況。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組基本情況比較

1.2 治療方法

2組患者均開辟人工氣道,經過口、氣管進行插管,使用瑞邁特呼吸機進行機械通氣,模式為SIMV+PSV。若患者情緒躁動可給予咪達唑侖或嗎啡等鎮靜劑,同時對2組患者進行抗心衰治療。2組患者使用呼吸機后,需要根據患者病情變化,及時調整呼吸機通氣模式及參數。對2組患者采取機械通氣治療后,達到以下狀態即可撤除機械通氣治療:意識恢復正常狀態;生命體征趨于平穩;CI、SV較治療前有所改善。

治療組:根據患者病情發展和通氣功能改善,逐漸降低SIMV頻率和PSV水平后拔除氣管插管,對患者使用無創呼吸機通氣,呼吸模式為S/T,吸氣末正壓為13cmH2O,呼氣末正壓為5 cmH2O,患者呼吸穩定后取下呼吸機。

對照組:繼續采取經氣管插管機械通氣,調整呼吸機模式為SIMV+PEEP,使患者進行自主呼吸,并降低呼吸機頻率,達到標準后即可撤機。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療前后的臨床癥狀變化,如呼吸頻率(RR)、心率(HR)、動脈收縮壓、PaO2、PaCO2等指標;統計治療過程或治療后發生死亡例數、重新插管例數和發生呼吸機相關性肺炎(VAP)的例數;分別記錄2組患者采取有創通氣的時間和總通氣時間。脫機成功判斷標準[6]:通過鼻導管吸氧,當吸氧濃度<40%時,若HR<27次/min,脫機后在6 d內沒有發生呼吸衰竭,不再插管。重新插管標準[7]:若患者出現以下任何一種情況即需再次重新插管:病情加重;PaCO2上升6～12 mmHg或PaCO2>75 mmHg,PaO2<45 mmHg,產生神志障礙。

1.4 統計學方法

統計學處理采用SPSS 10.0統計軟件包處理,資料計量使用均數±標準差表示,計數使用用百分率表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者撤機后主要臨床指標比較

治療后對照組死亡、重新插管和VAP比例均高于治療組,差異有統計學意義(P<0.05);治療組有創通氣時間小于對照組,通氣總時間大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者撤機后主要臨床指標比較

2.2 2組治療前后血流動力學和氧動力學變化比較

2組治療后的各指標均較治療前有改善,且治療組患者血流動力學指標的改善均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療后血流動力學和氧動力學指標比較

3 討 論

急性心源性肺水腫是心力衰竭的嚴重并發癥,常突然發作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端發鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等,而最為常見的臨床癥狀為呼吸困難,進而導致患者嚴重缺氧,嚴重者會出現神志不清。常規治療常常難以達到及時、有效的治療效果。有創通氣為臨床上比較常用的通氣方法,可以有效地彌補常規治療的不足,但是對患者長期采取機械通氣則會出現不良反應[8-9],如產生VAP,患者依賴呼吸機導致不利于自主呼吸等。因此,可在適當時機對患者采取無創通氣,減輕損傷。若患者缺氧程度嚴重,甚至出現神志不清,導致無法采取無創通氣,此時需要先對患者開辟人工氣道,待病情稍微和緩后改用無創通氣。本研究中有創與無創序貫機械通氣治療,患者在還不能達到完全撤機進行自主呼吸時,即對患者拔除氣管插管,采取無創呼吸機通氣,通過有創與無創呼吸相結合,充分發揮二者優點,避免了二者本身缺點[10-11]。

實行有創與無創序貫機械通氣治療,患者的循環功能和呼吸功能都較為穩定,當采取有創機械通氣治療向無創的切換時較為安全[12-13]。而且機體的生理特點更適合無創機械通氣。在采取無創通氣時,呼吸機負荷降低,患者心臟前后負荷也降低,患者心臟脾臟功能肺臟都得到改善,從而使心源性肺水腫患者平穩地過渡到完全撤機[14-16]。本研究中撤機后重新插管和發生VAP比例、有創機械通氣時間等方面比較,治療組均優于對照組,差異均有統計學意義。另外,觀察血流動力學和氧動力學指標的變化,結果表明治療組治療后的各項指標均優于對照組,說明有創與無創序貫機械通氣治療急性心源性肺水腫患者與單純的有創通氣治療相比有更好的效果。

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