肝門(mén)部膽管癌手術(shù)治療的臨床療效觀(guān)察

張立貴

(湖北省荊州第五人民醫(yī)院普外科,湖北荊州,431000)

肝門(mén)部膽管癌(HCC)是指位于膽囊管開(kāi)口以上的膽管黏膜上皮癌,是中國(guó)最常見(jiàn)的肝癌類(lèi)型。多年的研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除腫瘤或肝移植是HCC唯一的根治手段。目前對(duì)于HCC手術(shù)切除方式的臨床療效及可行性還存在爭(zhēng)議,本研究以本院行手術(shù)切除的HCC患者為研究對(duì)象,旨在探討不同的手術(shù)切除方式治療HCC的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2006年1月—2008年1月由本院同組醫(yī)師成功實(shí)施手術(shù)切除的130例HCC患者為研究對(duì)象,所有患者術(shù)前均術(shù)前經(jīng)上腹部CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查、胸片、以及血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間測(cè)定等相關(guān)輔助檢查。排除有凝血機(jī)制障礙,合并其他嚴(yán)重疾病,肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈廣泛浸潤(rùn)或同時(shí)受侵者,癌腫無(wú)法切除的患者。血清總膽紅素水平為 64.7～513.8 μ mol/L。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為HCC。130例患者中有126例患者有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn),占96.67%(126/130),主要表現(xiàn)為上腹部不適,伴或不伴疼痛、黃疸,皮膚瘙癢等癥狀。將130例患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組,觀(guān)察組采用根治性切除,對(duì)照組采用非根治性切除。2組患者性別、年齡、肝腫瘤Bis-muth-Corlette分型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

觀(guān)察組采取根治性切除R0:顯微鏡下近端膽管切緣無(wú)殘存癌。對(duì)照組采用非根治性切除,分為R1和 R2,其中 R1:術(shù)中肉眼未見(jiàn)殘留腫瘤,但顯微鏡下近端膽管切緣有癌殘存;R2:術(shù)中肉眼及術(shù)后病理均可見(jiàn)癌殘存[1]。基本手術(shù)方法為:HCC切除、膽囊切除、肝十二指腸韌帶骨骼化高位膽管-空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)。2組患者術(shù)后隨訪(fǎng)3～5年,觀(guān)察患者手術(shù)并發(fā)癥(包括肝腎綜合征、肝功能衰竭、胸腔積液、腹腔感染、呼吸道感染、膽系感染、膽漏、切口脂肪液化、切口感染等)發(fā)生率,生存時(shí)間及 1、3、5年的生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者生存時(shí)間和長(zhǎng)期生存率情況

130例患者圍術(shù)期死亡9例,死亡率為6.92%,其中觀(guān)察組4例,對(duì)照組5例。觀(guān)察組生存時(shí)間,1、3、5年的生存率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者均有部分發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。觀(guān)察組22例發(fā)生并發(fā)癥,其中3例為肝腎綜合征,7例為肝功能衰竭,5例為切口脂肪液化,2例切口感染,2例膽系感染,2例呼吸道感染,1例膽漏;對(duì)照組23例發(fā)生并發(fā)癥,其中4例為肝腎綜合征,6例為肝功能衰竭,6例為切口脂肪液化,3例切口感染,3例膽系感染,1例呼吸道感染。2組患者術(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。

表2 2組患者的并發(fā)癥及生存率比較

3 討 論

HCC是中國(guó)的常見(jiàn)多發(fā)病,其發(fā)病率在逐年提高。HCC約占肝外膽管癌的58%～75%,是肝外膽管癌中最常見(jiàn)的類(lèi)型[2]。HCC生長(zhǎng)緩慢,早期多無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)或僅表現(xiàn)為不明顯的黃疸,臨床上不易引起重視,同時(shí)無(wú)典型的放射學(xué)特征,因此目前早期診斷較困難,一旦發(fā)現(xiàn)往往為中晚期肝癌。由于HCC的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,預(yù)后差,一直是外科醫(yī)生亟待解決的難題之一。目前手術(shù)切除仍是治療HCC的主要治療方法及首選治療方式。近年來(lái),隨著影像學(xué)技術(shù)的提高及臨床上圍術(shù)期的管理更加合理,HCC手術(shù)切除率及成活率不斷提高[3]。雖然目前HCC外科手術(shù)治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,但要達(dá)到無(wú)癌組織殘留的根治性切除還存在較大困難。同時(shí),由于HCC特殊的解剖位置,手術(shù)治療常常導(dǎo)致肝腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[4],且絕大多數(shù)患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率仍較高,長(zhǎng)期生存率較低,因此大多數(shù)HCC患者手術(shù)治療效果較差[5]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,HCC聯(lián)合肝葉切除術(shù)可使HCC根治性切除率達(dá)到50%～80%,手術(shù)病死率為6%～12%,而5年生存率為30%～50%[6]。

隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步及各種新的治療觀(guān)念的提出,HCC的治療不再局限于選擇外科手術(shù)切除,如結(jié)合新輔助放化療的肝移植、微創(chuàng)介入治療等,HCC治療效果較前有了巨大進(jìn)步,患者5年生存率逐步提高,生活質(zhì)量也得到了顯著的改善。但目前國(guó)內(nèi)治療效果與國(guó)外相比還有很大差距。據(jù)相關(guān)報(bào)道,國(guó)內(nèi)HCC根治性切除率僅為10%左右,而3年生存率僅為15%[7]。因此,要提高HCC手術(shù)切除率及長(zhǎng)期生存期關(guān)鍵在于早期明確診斷。在診斷HCC的過(guò)程中應(yīng)該注意幾個(gè)方面:①重視臨床表現(xiàn)。HCC患者絕大部分表現(xiàn)為黃疸伴皮膚瘙癢和陶土樣大便等梗阻性黃疸表現(xiàn)。本研究中,梗阻性黃疸為96.67%,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似;②實(shí)驗(yàn)室輔助生化檢查。HCC患者血清總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等生化指標(biāo)常明顯異常,其中直接膽紅素占總膽紅素50%以上,本組約77.67%患者直接膽紅素占總膽紅素50%以上。另外,腫瘤標(biāo)記物往往也對(duì)診斷HCC起到一定的提示作用。腫瘤標(biāo)記物以CA199意義最大,本組患者中85%病例升高。相關(guān)報(bào)道也表明[8],HCC往往與硬化性膽管炎有關(guān),當(dāng)有原發(fā)性硬化性膽管炎病史患者CA199>100 kU/L時(shí),診斷HCC的敏感度及特異度可達(dá)到90%、80%;③重視影像學(xué)檢查結(jié)果。常用檢查方法有B超、CT、ERCP、MRCP等。本研究中均聯(lián)合了2種以上的影像學(xué)方法,B超檢查顯示膽管擴(kuò)張,術(shù)前B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診率分別為84.2%(109/130)、94.6%(123/130)、95.4%(124/130)。近年來(lái),隨著各種影像學(xué)檢查設(shè)備的完善,臨床上早期診斷HCC也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本研究目的在于探討不同手術(shù)方式治療HCC的臨床療效,結(jié)果表明:觀(guān)察組生存時(shí)間,1、3、5年的生存率明顯高于對(duì)照組,2組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明HCC手術(shù)治療還是應(yīng)該盡量做到腫瘤根治性全切除,這樣才能有效延長(zhǎng)HCC患者的生存期,減少并發(fā)癥,提高患者的生活質(zhì)量,降低死亡率。

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