62例肝損傷患者圍術期凝血功能紊亂的治療體會

鄧東海

(廣東省東莞市橋頭醫院普外科,廣東東莞,523520)

肝臟是腹部最大的器官,也是腹部外傷中較常受累的器官,腹部外傷中有15%～20%合并肝損傷[1-2]。肝臟損傷一旦發生,往往會導致大量出血,易造成凝血系統功能紊亂,使出血更加難以控制,最終導致治療失敗,甚至患者死亡[3-4]。作者總結了近5年來救治的嚴重肝損傷患者的臨床資料,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年12月在本院進行手術治療的Ⅲ～Ⅳ級嚴重肝外傷患者62例,其中男42例,女20例,年齡19～ 66歲,平均(44.0±13.4)歲;ISS評分28～70分,平均(36.0±15.6)分;受傷原因包括高空墜落傷15例,道路交通傷33例,擠壓傷6例,其他原因致傷8例;圍術期失血量2000～10000 mL,平均(4432±1642)mL;受傷至進行手術時間1～8 h,平均(4.2±2.7)h。傷情評估標準采用美國創傷外科學會修訂的肝損傷6級分類法[5],具體標準為:①Ⅲ級標準:肝包膜下血腫面積>50%肝表面積或肝包膜下血腫進行性擴張;肝實質內血腫直徑>10 cm或進行性擴張;肝實質裂傷深度>3 cm;②Ⅳ級標準:肝實質破裂,累及肝葉在25%～75%之間,或在一葉內累計肝段≥3個;伴有肝旁靜脈損傷,如肝中央主要靜脈損傷或肝后腔靜脈損傷。一般認為Ⅲ級及以上損傷為嚴重肝損傷,另由于Ⅴ～Ⅵ級患者救治成功率低,難以獲得所需的全部實驗資料,故不列入研究范圍。排除標準:①有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等全身性系統性疾病的患者;②月經期及妊娠期婦女、原有凝血功能障礙疾病的患者、3個月內使用過影響凝血功能藥物的患者;③存在可獨立導致大出血、凝血功能障礙的合并傷患者,如合并嚴重顱腦損傷、心肺損傷、脾損傷、腎損傷、胰腺損傷等;④在圍術期期間由于感染、多器官功能衰竭等與凝血功能無關的原因死亡的病例和家屬放棄治療的病例。

1.2 治療方法

采用輸注全血、血漿、濃縮紅細胞、新鮮血小板、冷沉淀、補充纖維蛋白原和凝血酶原復合物等方法糾正患者圍術期凝血功能紊亂,具體方法如下:①輸注全血、血漿、濃縮紅細胞,目標值為:紅細胞計數(RBC)3.0～4.0×1012/L,血紅蛋白(Hb)90～110 g/L,血細胞比容(HCT)30%～40%,中心靜脈壓(CVP):4～10 cmH2O。術前及術中輸注全血、血漿、濃縮紅細胞比例為2∶1～2∶1,術后如無明顯活動性出血,則采用 2～3∶1的比例輸注血漿和濃縮紅細胞;②輸注血小板,目標值為:術前和術中血小板計數(PLT)50～100×109/L,術后如無明顯活動性出血,只需將PLT控制在40～60×109/L;③補充冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物,目標值為凝血酶原時間(PT)10～16 s,纖維蛋白原(FIB)>1.5 g/L,活化部分凝血酶原時間(APTT)30～45 s,輸注比例為1 U∶2 g∶300 U;④如果術中出現患者FIB<0.5 g/L,可給予靜注巴曲酶2000 U,以預防術中出血。其他治療包括:①預防低體溫:手術床墊加熱毯,除血小板外所有輸注液體預先進行加熱;②糾正酸堿平衡和水電解質紊亂;③防治低鈣血癥;④術后抗凝治療:當患者PT恢復正常后,給予口服阿司匹林腸溶片治療,用量為25 mg,3次/d,服用2～3周;注射低分子肝素鈣5000 U,1次/d,持續1～2周。

2 結 果

本研究中,62例患者平均輸注全血400 mL,新鮮冰凍血漿2600 mL,濃縮紅細胞16 U,血小板65×1011個,冷沉淀6 U,纖維蛋白原8 g,凝血酶原復合物1800 U。術后患者PT恢復正常用時24～42 h,平均(48.0±15.1)h,PLT回升至50×109/L用時8～48 h,平均(32.2±12.3)h。65例患者圍術期凝血功能紊亂均得到顯著改善,見表1。

表1 患者圍術期凝血功能指標變化情況()

表1 患者圍術期凝血功能指標變化情況()

時間 PLT/(×109)FIB/(g/L) PT APTT手術前 47.2± 7.80.64±0.6424.3±2.543.5±5.5手術結束 40.5± 9.30.78±0.7220.4±2.637.5±4.9術后24 h67.6± 8.61.28±0.7317.1±2.929.6±5.6術后7 d 98.6±11.43.33±0.7613.4±1.920.3±5.1

3 討 論

嚴重肝損傷患者早期(1～3 d)出現凝血功能紊亂的主要原因是失血造成凝血因子、血小板的大量丟失[6-7],同時在補充血容量的過程中輸入大量晶體、膠體和濃縮紅細胞,導致凝血因子和血小板的稀釋[8]。同時,大量補液造成患者體溫降低、酸堿失衡和低鈣血癥,導致患者體內血栓素B2生成障礙,進而影響血小板的功能,降低凝血酶活性[9-10]。在治療的中后期,患者肝臟功能逐漸恢復,凝血因子多數恢復到正常值,部分可達到正常值的數倍,同時患者血液黏度上升,抗凝血酶和蛋白S、蛋白C合成不足,導致患者處于高凝狀態[11]。

對于嚴重肝損傷患者,糾正凝血功能障礙應作為一項貫穿始終的理念,既不能因為術前未能糾正凝血功能障礙而推遲手術,也不應等到患者凝血因子和血小板耗竭后再進行補充[12]。在手術前,一方面要補充凝血物質,改善患者凝血功能;另一方面要恢復患者循環血量,保護重要臟器功能。新鮮冰凍血漿含有全部凝血物質,因此最適合在術前進行輸注,對于嚴重凝血障礙的患者可以聯合輸注血小板、纖維蛋白原等,一般比例為血漿400 mL,纖維蛋白原2 g,冷沉淀1 U,凝血酶原復合物300 IU[13]。在手術過程中,應嚴密監測患者血常規和凝血指標,如患者術中失血量較大則應成倍提高凝血物質的輸注量。同時,術中要補充足量的Ca2+,以防Ca2+過低加重凝血障礙。在手術結束后,應密切監測患者APTT和TT值,一旦兩項指標恢復正常,應立即開始進行抗凝治療。由于新鮮冰凍血漿可以提供抗凝血酶和蛋白S、蛋白C,因此同樣可以對患者應用新鮮冰凍血漿進行治療[14]。

嚴重肝損傷患者的凝血功能狀態時刻處于變化之中,因此臨床醫生必須預先對患者情況作出判斷并進行處理,而不是等待患者凝血指標發生變化后再被動地治療[15]。本研究中,通過上述措施的綜合應用,62例患者在圍術期期間均未發生因凝血功能紊亂所致的并發癥,取得了良好的治療效果。

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