乳腺癌改良根治術中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義

魏承濤

(山東省陽谷縣婦幼保健院外科,山東陽谷,252300)

乳腺癌已成為中國女性最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術常常忽略了對肋間臂神經(jīng)(ICBN)的保護,導致多數(shù)患者術后出現(xiàn)與ICBN相關的功能及感覺障礙。本研究探討保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)在乳腺癌改良根治術中的可行性和臨床價值,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2013年4月本院收治的國際抗癌聯(lián)盟TNM分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者130例,均行乳腺癌改良根治術,其中病變位于左側(cè)者67例,右側(cè)63例。將130例患者隨機分為保留組(保留ICBN)和切除組(不保留ICBN),每組65例。所有患者均行病理學檢查。2組患者年齡、腫瘤部位、TNM 分期、組織學類型等臨床資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較(n)

1.2 方法

2組患者均采用氣管插管全身麻醉,采用橫梭形或斜梭行切口,游離皮瓣,將乳腺組織連同胸大肌筋膜從胸大肌上自內(nèi)上向外下分離,沿胸大肌外緣清掃胸肌間淋巴結(jié)脂肪組織,胸大小肌營養(yǎng)神經(jīng),血管予以保留。保留組患者于胸小肌外緣后第二肋間處尋找ICBN起始部,仔細將ICBN游離后清掃腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織,同時注意保護好胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng),完成乳腺癌改良根治術。切除組按常規(guī)乳腺癌改良根治術清掃腋窩淋巴結(jié),不保留ICBN。

觀察2組患者手術時間、術中出血量及淋巴結(jié)清掃的數(shù)量,并比較患者術后上臂內(nèi)側(cè)出現(xiàn)麻木、燒灼及疼痛等感覺障礙的發(fā)生率。隨訪1年,觀察2組患者術后1年局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析,各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示,率采用卡方檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組患者手術時間、術中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無顯著差異(P>0.05),見表2。所有患者均隨訪1年,保留組中1例出現(xiàn)局部復發(fā),切除組2例出現(xiàn)局部復發(fā),2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組患者均無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例發(fā)生。保留組術后1、3、6月及12月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率顯著低于切除組,差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組患者手術情況比較()

表2 2組患者手術情況比較()

與切除組比較,＊P<0.05。

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 清掃淋巴結(jié)個數(shù)/個保留組 117.5±12.3＊ 86.9±17.6＊ 16.3±3.9＊切除組 110.8±14.6 82.5±15.4 15.9±4.2

表3 2組術后患側(cè)上臂皮膚感覺障礙及術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移情況比較[n(%)]

3 討 論

乳腺癌是中國中年婦女最常見的惡性腫瘤,近年來呈現(xiàn)年輕化的趨勢,嚴重威脅婦女的身心健康[2-3]。目前乳腺癌治療的首選方式為乳腺癌改良根治術加腋窩淋巴結(jié)清掃術,也是目前臨床上治療乳腺癌的主要手段之一。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術及改良根治術在行腋窩淋巴結(jié)清掃時,只強調(diào)保留胸長及胸背神經(jīng),往往會常規(guī)切除ICBN[4-5],而切除ICBN后多數(shù)患者常常會出現(xiàn)患側(cè)上肢上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺異常,如局部麻木、疼痛、燒灼感等,不僅加重了患者的心理負擔,還會影響患者術后上肢功能鍛煉及上肢功能的恢復,甚至加重上肢功能障礙,嚴重影響患者術后的生活質(zhì)量[6-7]。傳統(tǒng)觀點認為切除ICBN可更徹底的清掃腋下脂肪及淋巴結(jié)組織,減少乳腺癌術后的復發(fā)和轉(zhuǎn)移,然而國外有研究[8]認為保留ICBN及切除ICBN患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術后3年復發(fā)率并無顯著差異;國內(nèi)相關研究[9-10]也表明,保留ICBN并不會提高乳腺癌患者的復發(fā)率。近年來,隨著對乳腺癌生物學特性和ICBN功能認識的不斷深入,大多數(shù)臨床醫(yī)生已摒棄了保留ICBN會提高乳腺癌患者復發(fā)率的觀點,并逐漸認識到乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術中保留ICBN的主要臨床意義。一般情況下,乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃保留ICBN也常常出現(xiàn)感覺異常,可能與術中游離ICBN時過度牽拉及神經(jīng)受電刀燒灼傷和患者自我感覺敏感性不同有關,因此此種上肢感覺障礙多在1～3個月內(nèi)逐漸恢復,ICBN綜合征在術后只是有所改善,但是大多數(shù)患者難以完全恢復,即使通過藥物治療也難以恢復[11-12]。因此,乳腺癌患者行腋窩淋巴結(jié)清掃時應盡量保留ICBN,但并不是盲目追求保留ICBN,對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行腋淋巴結(jié)清掃術時保留ICBN,是在不影響根治性切除病變的前提下,通過精確而細致的操作,完整地保留ICBN,從而保留ICBN的感覺功能[13-15]。如術中發(fā)現(xiàn) ICBN受到腫瘤組織的侵犯并與其粘連時,則應盡量切除ICBN,以減少術后腫瘤組織的殘留,降低術后復發(fā)率。因此乳腺癌手術是否保留ICBN還應根據(jù)具體情況而定,有選擇地保留ICBN有利于提高患者術后的生活質(zhì)量。在行保留ICBN的手術過程中應注意對ICBN的保護,為保證術后 ICBN的功能,必須充分了解ICBN的解剖及走行,精細操作,在對ICBN進行解剖游離時,由于電刀能使神經(jīng)灼傷而影響術后神經(jīng)的功能恢復,應盡量應用剪刀或手術刀分離而不是電刀[16-17]。

本研究中保留組患者在手術時間、術中出血量及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目與切除組比較無顯著差異;隨訪1年,保留組中1例出現(xiàn)局部復發(fā),切除組中2例出現(xiàn)局部復發(fā),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組均無遠處轉(zhuǎn)移和死亡病例。上述結(jié)果表明保留ICBN不會增加手術操作的難度,也不會增加術后局部復發(fā)的風險。本研究中保留組患者術后1年仍有少部分患者出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常,究其原因可能與術中對ICBN的牽拉及術中的鉗夾造成的損傷有關,也可能是由于部分患者術后瘢痕形成和局部炎癥反應的刺激以及皮瓣張力過大,壓迫ICBN所致[18]。本研究中保留組患者術后1、3、6及12月患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率顯著低于對照組。

綜上所述,乳腺癌改良根治術中腋淋巴結(jié)清掃時保留ICBN可明顯減少患側(cè)上臂感覺障礙的發(fā)生率,提高乳腺癌患者術后的生活質(zhì)量,且不增加局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險。

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