乳腺大汗腺癌的影像學表現

王麗君汪登斌 費曉春

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院放射科，上海 200092；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院病理科，上海 200127

2003版世界衛生組織(World Health Organization,WHO) 乳腺腫瘤組織學分類中，將乳腺大汗腺癌定義為一種90%以上腫瘤細胞顯示大汗腺細胞形態特點和免疫表型的乳腺浸潤癌[1]。乳腺大汗腺癌占乳腺惡性腫瘤的0.3%～4.0%[2]。2012版WHO乳腺腫瘤組織學分類將這類癌重新定義為具有大汗腺細胞學特征的任何類型的浸潤性癌，并將其改為“伴大汗腺分化的癌”這一術語[3]。實際上，大汗腺分化不僅可見于非特殊類型的浸潤性癌，還可見于一些浸潤癌的特殊類型（小葉癌、小管癌、微乳頭狀癌及髓樣癌等），甚至可見于導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和小葉原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）[4]。

乳腺大汗腺癌通常不表達雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR），但常表達雄激素受體（androgen receptor，AR）。因此，大汗腺癌的分子分型通常為三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）或HER-2過表達型乳腺癌（HER-2-overexpressing type breast cancer）[5-6]。TNBC常進展較快，惡性度高，預后不良[7]。Tanaka等[5]及Takeuchi等[8]研究表明，乳腺大汗腺癌與其他類型的浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）的預后相似。然而，Tsutsumi等[6]認為，大汗腺型TNBC（apocrine-type TNBC）預后與非大汗腺型TNBC（non-apocrine-type TNBC）不同，應加以區分。Dellapasqua等[9]研究表明單純大汗腺癌（ER陰性、PR陰性、AR陽性）預后較IDC差；乳腺大汗腺癌（ER或PR陽性、AR陰性）預后與IDC相似。另外，針對AR的靶向治療也可應用于乳腺大汗腺癌的治療[9]。

目前，國內外關于乳腺大汗腺癌的影像學表現的報道較少，僅見于個別病例報道[10-13]。本研究主要目的是分析乳腺大汗腺癌的MRI及X線表現，探討乳腺大汗腺癌的特征性影像學表現。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2009年9月—2013年5月于本院經病理證實的乳腺大汗腺癌共19例，均為女性，平均年齡為66.8歲(51～87歲)。16例患者為絕經后期、3例為絕經前期。所有患者均為單側發病。15例以捫及乳腺腫塊就診、1例以捫及腋窩腫塊就診、3例以體檢發現乳腺病灶就診。19例患者中，1例有乳腺癌家族史，1例有對側乳腺癌手術史。

1.2 檢查方法

10例患者的MRI檢查采用Aurora 公司1.5T乳腺專用磁共振（dedicated breast magnetic resonance imaging，DBMRI）及乳腺專用線圈掃描。患者取俯臥位，雙乳自然下垂至線圈內，掃描范圍包括雙側乳腺區及雙側腋窩區。層厚1.1 mm或0.72 mm，采用SPIRAL RODEO模式掃描。先獲取平掃圖像，注射釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriaminepentaacid，Gd-DTPA）（Magnevist, Germany）后90 s進行第1期增強掃描，第2～4期增強掃描時間間隔均為180 s，單期掃描層數為160層或250層。3例患者采用GE公司 1.5T Signal HD EXCITE磁共振和乳腺專用相控陣表面線圈，掃描序列包括：①雙乳矢狀位T2WI；②乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）動態增強掃描：采用頻率選擇脂肪抑制技術，先獲取平掃圖像，注入Gd-DTPA后連續無間隔采集6個時相，每個時相掃描時間為64 s，層數104層，層厚1.2 mm。③橫斷面彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI），擴散敏感系數b值取1000 s/mm2。13例患者乳腺X線攝影采用GE公司Senographe 2000D全野數字化乳腺機，常規頭尾位（craniocaudal，CC）、內外斜位攝片（mediolateral oblique，MLO）。

1.3 圖像處理

10例乳腺MRI圖像后處理在Aurora后處理工作站完成，自動獲取減影圖像、偽彩圖像（紅色代表流出型，粉色代表平臺型，黃色代表上升型），并繪制時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。3例乳腺MRI圖像后處理在GE后處理工作站上完成，繪制病灶的TIC，測量病灶表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）。

2 結果

2.1 組織病理學結果

19例乳腺大汗腺癌的組織病理學結果見表1。巨檢測量病灶的中位大小為1.5 cm（0.6～6 cm）。病灶發生于外上象限者9例、外下象限者3例、內上象限者3例、內下象限者2例，另外2例為多發病例。病理類型為浸潤性大汗腺癌17例、原位大汗腺癌伴多灶浸潤1例、DCIS伴大汗腺癌分化及微浸潤1例。分子分型多為TNBC（89.5%），HER-2過表達型占10.5%。

表1 19例乳腺大汗腺癌的組織病理學結果

2.2 乳腺X線表現

乳腺X線表現，13例中腫塊8例（圖1A）、結構扭曲4例（圖2A）、未見明顯異常 1例。8例腫塊中，邊緣模糊7例、邊緣毛刺者1例。13例中，有4例伴有微小鈣化。在X線上，乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS）分類為1類1例、4類11例、5類1例。

2.3 乳腺MRI表現

13例乳腺大汗腺癌的MRI表現見表2。在M R I上，乳腺大汗腺癌多表現為腫塊樣強化（76.9%），邊緣毛刺者6例（圖1B），邊緣不規則者4例；3例表現為非腫塊樣強化，分別為區域性強化1例（圖2）、多區域性強化1例、彌漫性強化1例。13例中，3例為多灶性病例，2例為多中心性病例（圖3）。病灶的TIC類型多為流出型（92.3%）。3例行DWI及T2掃描。3例病灶在DWI均表現為高信號，其ADC值分別為0.95×10-3mm2/s、0.94×10-3mm2/s和0.87×10-3mm2/s。3例中，T2WI顯示2例胸肌前水腫陽性。在MRI上，BI-RADS分類為4C類2例、5類11例。

圖1 左乳浸潤性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X線示左乳內側高密度腫塊，腫塊部分邊緣見毛刺，腫塊內見細小點狀鈣化；B：T1增強圖像示左乳內上象限不規則腫塊，邊緣見毛刺，內部明顯不均勻強化；C：鏡下示腫瘤細胞異型增生，浸潤性生長，細胞胞質嗜酸性（HE，×100）

圖2 右乳浸潤性大汗腺癌影像及病理 A：乳腺X線(CC位)示右乳外側腺體密度增高，結構扭曲；B：矢狀位T2WI示右乳內低信號病灶（箭頭），可見胸肌前水腫（箭頭）；C：DWI示腫塊呈高信號，ADC值為0.95×10-3 mm2/s；D：T1增強圖像示右乳外上區域性強化病灶，內部強化不均

圖3 右乳浸潤性大汗腺癌影像表現 A：T1增強圖像示右乳內多發不規則腫塊，內部強化均勻，右乳皮膚彌漫水腫增厚；B：最大密度投影（MIP）示右乳內多中心病灶，右乳血管較對側增多、增粗，周圍血管征陽性

表2 13例乳腺大汗腺癌的MRI表現

3 討論

乳腺大汗腺癌的發病平均年齡為52～63.4歲，年齡范圍為21～92歲[5-6,8-9,14-15]，較乳腺癌發病年齡高[5-6,8]。本組乳腺大汗腺癌的平均年齡66.8歲，多為絕經后期女性，略高于文獻報道。Takeuchi等[8]研究發現，9.1%的大汗腺癌存在多中心病灶。本研究中，10.5%的乳腺大汗腺癌病例存在多中心性病灶，與文獻相仿。Dellapasqua等[9]研究發現，大汗腺癌患者對側乳腺癌發病風險較非特殊類型IDC對側乳腺癌發病風險高。因此，乳腺大汗腺癌治療后應密切隨訪。

本研究發現，乳腺大汗腺癌在乳腺X線上多表現為邊緣模糊的腫塊，其次為結構扭曲，部分病例伴微小鈣化。部分乳腺大汗腺癌在X線上無異常發現[12-13]，本組有1例如此。13例中，共12例BIRADS分類在4類以上，X線易診斷為惡性腫瘤。然而，邊緣模糊、結構扭曲及微小鈣化并非乳腺大汗腺癌的特征性征象，定性診斷仍需病理活檢。

乳腺大汗腺癌在MRI上可表現為邊界清楚、明顯強化的腫塊，TIC為流出型[12]。也可表現為斑片狀強化，TIC為平臺型[13]。本研究發現，乳腺大汗腺癌多表現為腫塊樣強化，邊緣多為毛刺狀及不規則，與其他類型TNBC不同。TNBC在MRI上多表現為圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑，內部強化以環形強化多見[16]。乳腺大汗腺癌的TIC以流出型為主，與TNBC的TIC類型相似[16]。TNBC的ADC值平均為1.034×10-3mm2/s，較非TNBC高[16]。本研究中，3例行DWI掃描的結果顯示，乳腺大汗腺癌的ADC值較低，與非TNBC相仿。然而，由于本組病例數較少，需進一步大樣本的研究來證實。3例中，2例胸肌前水腫陽性。胸肌前水腫為惡性征象，與淋巴管內癌栓相關[17]。但這2例病理均未見淋巴管內癌栓，可能與病理取材有關。13例行MRI檢查患者中，BI-RADC分類均在4C以上，易診斷為惡性腫瘤。但毛刺狀邊緣、流出型曲線、ADC值較低、胸肌前水腫等惡性征象并非乳腺大汗腺癌所特有，常見于非特殊類型浸潤性癌。因此，定性診斷仍需病理活檢。

綜上所述，乳腺大汗腺癌多見于老年女性，多為TNBC。在乳腺X線上多表現為邊緣模糊的腫塊，部分病例伴微小鈣化。在MRI上多表現為邊緣毛刺的腫塊，TIC多為流出型。乳腺大汗腺癌在影像學上多表現為惡性腫瘤征象，無特征性表現，但其多中心性病灶比例和對側乳腺癌發病風險較高，手術前應行MRI檢查評估，術后應密切隨訪。

[1]TAVASSOLI F A, DEVILEE P.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs [M].Lyon:IARC Press, 2003.

[2]WEIGELT B, HORLINGS H M, KREIKE B, et al.Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types [J].J Pathol,2008, 216(2): 141-150.

[3]LAKHANI S R, ELLIS I O, SCHNITT S J, et a1.WHO classification of tumours of the breast.World Health Organization classification of tumours [M].4th ed.Lyon:IARC Press, 2012.

[4]劉標, 周曉軍.解讀2012年WHO乳腺腫瘤分類[J].臨床與實驗病理學雜志, 2012, 28(11): 1185-1187.

[5]TANAKA K, IMOTO S, WADA N, et al.Invasive apocrine carcinoma of the breast: clinicopathologic features of 57 patients [J].Breast J, 2008, 14(2):164-168.

[6]TSUTSUMI Y.Apocrine carcinoma as triple-negative breast cancer: novel definition of apocrine-type carcinoma as estrogen/progesterone receptor-negative and androgen receptor-positive invasive ductal carcinoma [J].Jpn J Clin Oncol, 2012, 42(5): 375-386.

[7]MINáR L, HVIZDOVá M, WEINBERGER V, et al.Triple negative breast cancer-prognostically highly unfavourable group cancer of breast [J].Ceska Gynekol,2012, 77(2): 132-138.

[8]TAKEUCHIH,TSUJIK,UEOH,etal.Clinicopathological feature and long-term prognosis of apocrine carcinoma of the breast in Japanese women [J].Breast Cancer Res Treat, 2004, 88(1): 49-54.

[9]DELLAPASQUA S, MAISONNEUVE S, VIALE G, et al.Immunohistochemically defined subtypes and outcome of apocrine breast cancer [J].Clin Breast Cancer, 2013,13(2): 95-102.

[10]UNAL E,FIRAT A,GUNES P,etal.Apocrine carcinoma of the breast: clinical, radiologic, and pathologic correlation [J].Breast J, 2007, 13(6): 617-618.

[11]張艷華, 李潔冰, 王雷.乳腺大汗腺癌超聲表現1例 [J].中華超聲影像學雜志, 2005, 14(11): 846.

[12]YAMAZAKI M, NAGATA Y, MONJIS, et al.Apocrine carcinoma of the breast [J].J Uoeh, 2011, 33(4):293-301.

[13]胡祖健, 徐海濱, 何俊玲, 等.乳腺大汗腺癌臨床病理及預后分析 [J].實用腫瘤雜志, 2011, 5(6): 520-522.

[14]KASASHIMA S, KAWASHIMA A, OZAKI S, et al.Expression of 5α-reductase in apocrine carcinoma of the breast and its correlation with clinicopathological aggressiveness [J].Histopathology, 2012, 60(6): E51-E57.

[15]ALVARENGA C A, PARAVIDINO P I, ALVARENGA M, et al.Reappraisal of immunohistochemical profiling of special histological types of breast carcinomas: a study of 121 cases of eight different subtypes [J].J Clin Pathol, 2012, 65(12): 1066-1071.

[16]YOUK JH, SON E J, CHUNG J, et al.Triplenegative invasive breast cancer on dynamic contrastenhanced and diffusion-weighted MR imaging: comparis on with other breast cancer subtypes [J].Eur Radiol, 2012,22(8): 1724-1734.

[17]UEMATSUT, KASAMI M, WATANABE J.Is evaluation of the presence of prepectoral edema on T2-weighted with fat-suppression 3 T breast MRI a simple and readily available noninvasive technique for estimation of prognosis in patients with breast cancer? [J].Breast Cancer, 2013[Epub ahead of print].