乳腺導管原位癌的影像學表現及與病理分級的關系

姜婷婷 顧雅佳 彭衛軍 尤超 劉芮

復旦大學附屬腫瘤醫院放射科，復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032

乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是一種腫瘤性導管內病變，特征為上皮增生明顯，輕度至重度的細胞異型，具有發展為浸潤性乳腺癌的趨勢[1]。隨著早期病例的增多及對其生物學特性研究的不斷深入，對如何看待和處理DCIS產生了越來越多的爭議。對DCIS研究的焦點在于分辨出哪種類型的病灶將發展為浸潤性癌，這種浸潤過程在何時發生，以及如何預防浸潤的發生[2]。病理學上，高核級別（high-nuclear-grade，HNG）的DCIS進展為浸潤性導管癌和局部復發的危險性顯著高于非高核級別（non-HNG）的DCIS[3]。乳腺MRI具有良好的軟組織分辨力，特別是高分辨快速掃描和對比增強技術的應用已成為乳腺疾病術前檢查和術后復查的重要手段。MRI對DCIS和浸潤性癌均很敏感，在顯示乳腺導管內病變上具有優勢。本研究主要探討DCIS的MRI表現，并進一步分析MRI表現與組織學核級別之間是否存在相關性，為臨床診療提供影像學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2011年6月—2012年6月經手術病理證實的非高核級別DCIS患者11例、高核級別DCIS患者11例，共22例。均為女性，年齡23～73歲，平均49.3歲。臨床捫及乳腺腫塊或局限性增厚15例，乳頭溢血、溢液4例，脹痛2例。

1.2 檢查方法

GE公司Signal 1.5T或Signal HDX 3.0T線圈設備。常規采用開放式相控陣（4或8通道）?；颊叱Ｒ幐┡P位，雙側乳房自然懸垂于乳腺線圈洞穴中。常規包括快速自旋（fast spin，FS） T1WI軸面：TR 480～960 ms，TE10 ms；快速自旋回波（fast spin echo，FSE）T2WI加脂肪抑制軸面＋矢狀面：TR 2500～3800 ms，TE 90～110 ms，層厚4～5 mm，層隔1 mm，矩陣320×160；或軸面短時間反轉恢復（short time inversion recovery，STIR）T2WI: TR 4500～5000 ms，TE 45～50 ms。增強掃描1.5T采用脂肪抑制T1WI二維快速梯度回波（fast spoiled gradient echo，FSPGR）序列TR：200 ms，TE 5 ms，反轉角80°，層厚5 mm，層隔1 mm，視野（field of view，FOV）32 cm×32 cm，矩陣230×160，激勵次數1次；3T應用針對乳腺優化的并行采集三維乳腺評估容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）進行雙乳軸面或矢狀面多期動態掃描。檢查前用12G靜脈留置針建立靜脈通道，對比劑采用釓噴酸葡胺（gadolinium diethylenetriamine-pentaacid，Gd-DTPA），用量0.1～0.2 mg/kg，流速2～3 mL/s，于10 s內快速團注，然后快速推注10～20 mL生理鹽水。對比劑團注同時開始掃描，分別于注藥前、注藥后連續采集4～8次。采集圖像傳送至GE ADW4.3工作站，用Functool軟件對病灶進行分析，將病灶早期強化最明顯的區域選為感興趣區（region of interest，ROI）（應避開肉眼可見的出血、液化、壞死及囊變），繪制病灶的強度曲線及早期強化率。

1.3 影像評估

由2名專門從事乳腺研究的放射科醫師，在已知病理結果及病變部位情況下，根據乳腺影像報告和數據系統(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS )進行回顧性分析，描述每例病灶形態特征、內部特點和動態增強模式。根據ACR BI-RADS-MRI First Edition-2003標準術語的分類：非腫塊樣強化從病灶的分布形式（段樣、區域性、多發及彌漫性）和內部強化特征（均質、不均質、成群小環形、點狀強化及網格狀、樹枝狀等）對病變進行描述；腫塊從形態學表現（形態、邊緣）和內部強化特征（均勻、不均勻、邊緣強化等）進行描述。動態增強表現，時間-信號強度曲線按其形態分為3型：Ⅰ型，流入型（在動態觀察時間內呈持續線性上升）；Ⅱ型，平臺型（早期信號強度逐漸增加，中、晚期強度變化在10%以內）；Ⅲ型，流出型（對比劑呈快進快出型，中、晚期信號強度明顯降低）。通過時間-信號曲線測量計算早期強化率（early-phase enhancement rate，EER）：ERR=（SI1min－SI0）/SI0×100%，早期緩慢強化強化率＜50%，早期中度強化率為50%～100%，早期快速強化率＞100%。

1.4 病理學檢查

由2名有經驗的病理學醫師對病變進行描述及診斷，并將DCIS分為高、中、低核級別，將中低核級別合并為非高核級別。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件，用Logistic回歸分析分別對病變的形態、最大徑、動態增強曲線類型、早期強化率與DCIS組織學核級別的關系進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BI-RADS分類

22例患者中，BI-RADS 4A類7例、BI-RADS 4B類3例、BI-RADS 4C類4例、BI-RADS 5類8例。

2.2 病灶位置

22例患者中共檢出23個DCIS病灶，其中右乳7例8個病灶、左乳15例15個病灶。病灶位于乳房外上象限7例、外下象限3例、內上象限7例、內下象限1例、乳頭后方中央區4例。多灶性2例。

2.3 病灶MRI 表現

病灶的形態學表現：非腫塊樣強化14例（63.6%，14/22），其中段樣強化9例（64.3%，9/14）（圖1A、1C），其內部強化表現為軌道樣或簇狀小環形強化；區域性強化4例，表現為不規則片狀或叢狀強化；線樣強化1 例，表現為線條狀強化灶，無分支結構；未見分支導管樣強化及彌漫性強化。多發病灶2 例，表現為一側乳腺內多個強化病灶，病灶間無相通。6例可見由病變指向乳頭方向的擴張導管，2例臨床表現為乳頭溢血，2 例表現為乳頭溢液。腫塊樣強化8例，均表現為類圓形，最大徑10～45 mm。其中5例邊緣毛刺或星芒狀，不均勻強化；2例邊緣光滑，均勻強化；1例邊緣分葉，環形強化。病變的形態學表現與組織學核級別間的關系見表1（P=0.4），顯示乳腺DCIS不同的形態學表現與組織學核級別無關。

病灶的動態增強表現： 22例病灶中，Ⅰ型曲線5例、Ⅱ型曲線12 例（圖1B）、Ⅲ型曲線5例。曲線類型與核級別的關系見表1（P=0.225），顯示DCIS 的動態增強曲線類型與組織學核級別無關。22例病灶中，早期緩慢強化2例、早期中度強化8例、早期快速強化12例。早期強化率與組織學核級別的關系見表1（P=0.031），顯示早期強化率與核級別相關，高核級別傾向于早期快速強化。病變最大徑與組織學核級別的關系見表1（P=0.002），顯示病變大小與核級別相關，非高核級別組病灶較小，高核級別組病灶較大。

表1 乳腺導管原位癌病變MRI表現

3 討論

DCIS 發生于終末導管小葉單位，通常起源于一個導管束，可沿導管系統進行播散，其既可位于近乳頭的大導管內，也可位于遠離乳頭的小導管內。MRI 增強掃描反映DCIS 的分布特點。文獻報道，非腫塊樣強化中的段樣強化和導管樣強化被認為是DCIS的MRI增強后的特征性表現[4]。顧雅佳等[5]研究表明，在14例強化病灶中有11例呈非腫塊樣強化，其中7例表現為此2種強化形態。本組病例中，14例病變呈非腫塊樣強化，其中9例（64.3%）病變呈段樣分布，內部強化均表現為網狀或簇狀小環形強化。Facius等[6]認為段樣強化，主要是顆粒狀或斑點狀段樣強化是DCIS的特征。本組資料與文獻報道一致。文獻報道這種強化模式的病理基礎為導管周圍的間質強化[7]，垂直于導管切面表現為小環形強化，平行于導管切面表現為軌道樣或導管樣強化。區域性強化范圍往往較大，不沿導管走行，分布范圍無明顯特征，不能用段樣強化等征象來描述的一種分布方式，常表現為地圖狀或斑片狀強化。本組亦有4例表現為區域性強化。本組資料僅6例（6/14）可見由病變指向乳頭方向的擴張導管，可見DCIS 平掃的特征性并不明顯，但可發現是否有導管擴張。本組資料中腫塊樣強化8例，均有惡性腫瘤征象，如分葉、毛刺、不均勻強化等。在腫塊樣強化周圍的非腫塊樣強化往往是浸潤性導管癌同時伴比較廣泛DCIS改變的一種表現[8]，以腫塊樣強化為主的病灶一般首先考慮浸潤性導管癌。

動態增強曲線的類型與對比劑從血管到細胞外間隙的灌注與彌散相關。文獻報道，強化率隨著病變的進展從良性到DCIS 再到浸潤性癌逐漸增加，并與微血管密度相關[9]。就本組病例而言，DCIS 并不總是表現為流出型曲線及早期快速強化的典型惡性腫瘤的特點（17/22），部分病例可表現為持續上升型的良性病變特點，這與文獻報道一致[10]。因此，DCIS的增強曲線既可表現為良性曲線，也可表現為惡性曲線。

文獻報道，DCIS的組織學分級是其預后的一個重要因素[6]，MRI 動態增強模式及形態學特征是否與DCIS的核級別相關，國內相關報道較少。本研究發現，MRI 動態增強模式與不同核級別相關，這與Neubauer等[11]的研究結果一致。他們研究發現，高核級別DCIS 容易出現惡性病變的強化模式，而非高核級別很少出現。Facius等[6]研究了74 例單純DCIS，發現高核級別的DCIS比低核級別的DCIS有更多血管生成，但未與組織學分級的關系進行統計學分析。但Jansen等[12]的研究發現，動態增強的定量指標與核級別無關。國內劉春玲等[13]的研究亦表明，DCIS的早期強化率及病灶大小與組織學核級別顯著相關，而形態學表現與組織學核級別無相關性。本研究顯示，病變的形態學特點與病理組織核級別無關，但病灶的早期強化率與組織核級別存在相關性（P=0.031），即高核級別DCIS更傾向于早期快速強化。就病變大小與核級別的相關性，本研究顯示非高核級別DCIS組的平均直徑顯著低于高核級別組，兩者差異有統計學意義（P=0.002）。高核級別DCIS病變范圍更大，這可能是其更具侵襲性的生物學行為所致，與文獻報道結果一致。

目前對于DCIS的治療包括單純腫塊切除及保乳手術，所有接受保乳手術治療的患者均被建議做術后放療[14]。在保乳手術組，術后放療使得局部復發率降低，但對非高核級別組，術后放療的意義不如高核級別組明顯了。Hughes等[15]最近的一項研究表明，在非高核級別DCIS組，如果病變最大徑＜2.5 cm，只要手術切緣≥3 mm，術后不做放療，5年局部復發率僅6%，而在高核級別DCIS組的發率有15%。如果影像學能提供不同核級別DCIS的依據，就可減少不必要的放療。

總之，MRI上DCIS主要表現為非腫塊樣強化，其中又以段樣分布的成群小環形或導管樣強化多見。本研究進一步發現動態增強模式及病變大小與DCIS的不同核級別相關，但與形態學特點無關?？傮w來說，MRI 在DCIS 的診斷及提示組織學核級別中具有很大的優勢，在術前診斷及提示患者預后方面具有相當的臨床價值。但動態增強特點與核級別的相關性仍需大樣本進一步分析。

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