小兒慢性咳嗽的辨病和辨證治療

胡寶珍 浙江綠城醫院 杭州 310012

慢性咳嗽在兒科臨床上比較常見，是指咳嗽時間超過4 周，無明顯肺部疾病的證據，中醫稱為“久咳”、“久嗽”[1]。慢性咳嗽的常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏（流）綜合征）、胃食管反流性咳嗽、呼吸道感染與感染后咳嗽、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。慢性咳嗽患兒一般病程較長，服用過各類抗生素、止咳藥，家長和患兒都對治愈失去信心，治療也比較棘手。筆者近年應用中醫辨證和西醫辨病相結合治療156 例慢性咳嗽，收效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010 年9 月—2012 年9 月本醫院兒科門診收治慢性咳嗽患兒156 例，其中男87 例，女69 例；年齡6 個月～10 歲，平均4.2 歲。西醫診斷為咳嗽變異性哮喘的40 例，男22 例，女18 例，年齡5 個月～9 歲，平均3.8 歲；上氣道咳嗽綜合征62 例，男32 例，女30 例，年齡7 個月～10 歲，平均4.5 歲；胃食管反流性咳嗽8 例，男4 例，女4 例，年齡8 個月～8 歲，平均4.1 歲；呼吸道感染與感染后咳嗽30例，男17 例，女13 例，年齡6 個月～9.5 歲，平均4歲；病因不明確16 例，男12 例，女4 例，年齡8 個月～7 歲，平均4.2 歲。

1.2 診斷標準 患兒均符合慢性咳嗽的臨床診斷標準[2]，40 例符合咳嗽變異性哮喘[3]，62 例符合上氣道咳嗽綜合征[4]，8 例符合胃食管反流性咳嗽[5]，30 例符合呼吸道感染與感染后咳嗽[4]。中醫辨證分為外感咳嗽與內傷咳嗽。外感咳嗽分為風寒咳嗽、風熱咳嗽；內傷咳嗽分為痰熱咳嗽、痰濕咳嗽、陰虛咳嗽、氣虛咳嗽。中醫辨證診斷標準參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》[6]。

2 治療方法

基本方：瓜蔞、杏仁、冬花、白前、炙紫苑、炙百部、桔梗、甘草。咳嗽變異性哮喘證見夜間咳嗽多，或刺激性咳，活動后加劇的加白僵蠶、地龍、川貝、炙麻黃；上氣道綜合征證見鼻塞流涕、鼻癢噴嚏或頻繁清喉者加白芷、辛夷、蟬衣、三葉青，辨證為風熱的再加黃芩、辨證為風寒者再加細辛；胃食道反流見反酸噯氣燒心者加代赭石、萊菔子、制半夏、旋復花；感染后咳嗽多見于近期有明確的呼吸道感染史，咽癢、喉癢后陣咳，刺激性干咳或伴少量白色黏痰加用沙參、麥冬、桑葉。辨證見痰濕咳嗽痰多的加半夏、橘紅、茯苓；喉間痰鳴為痰熱蘊結量多者加蘇子、葶藶子、黃芩，桑白皮；陰虛咳嗽癥見干咳無痰者加北沙參、制玉竹、石斛；氣虛咳嗽癥見咳嗽無力，痰稀色白，神疲，自汗者加太子參、黃芪、五味子；痰出不暢伴胸悶者加桔梗、枳殼。依年齡、體質、寒熱側重不同加減藥物及劑量。用法：水煎服，小于1 歲，1 次50mL，1～2 歲1 次60mL，3～10 歲1 次80mL，1 天2 次，連服1 周。

3 結果

3.1 療效標準 治愈：治療7 天后咳嗽消失；顯效：治療7 天后咳嗽明顯減少，偶有咳嗽；有效：咳嗽癥狀減輕；無效：治療7 天后咳嗽癥狀仍不改善。

3.2 臨床療效 156 例中治愈28 例，顯效87 例，有效36 例，無效5 例。總有效率96.8%，見表1。

表1 各組臨床療效 例

4 討論

咳嗽是機體的防御性反射，有利于清除呼吸道內的有害分泌物和異物。但長期而頻繁咳嗽，消耗氣血，損傷機體正氣。《內經·素問》指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[7]，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，咳嗽的病機“傷于肺氣，動于脾濕”，因此離不開“氣”和“痰”。宋·揚士瀛《仁齋直指附遺方論》曰：“所以咳嗽者，痰塞胸脘，氣逆不下，沖擊肺耳。”肺主氣司呼吸，肺體清虛，不耐寒熱，故為嬌臟，內外之邪侵襲后易于為病，宣降失司，肺氣上逆，發為咳嗽。基本方中瓜蔞清肺化痰理氣；杏仁味苦能降且兼疏利開通之性，降肺氣中兼有宣肺之功，為治咳喘要藥；冬花消痰降氣，溫潤，不燥為化痰止咳要藥；白前辛散苦降，長于祛痰降肺氣；炙紫苑辛散苦泄，下氣消痰且溫潤不燥，作用平和；炙百部甘平質潤，功善潤肺下氣，長于止咳；桔梗歸肺經宣肺止咳，如舟載物，引諸藥直達病所；甘草調和諸藥。全方共奏宣肺化痰，下氣止咳之效。正如劉完素言：“咳嗽者，治痰為先，治痰者，下氣為上”。

變異性哮喘的病因比較復雜，西醫對其發病機制目前尚不完全清楚，多數認為以持續的氣道炎癥與氣道高反應性為其特征，是由炎癥細胞釋放的炎癥介質，如白細胞介素等引起的氣道慢性非特異性炎癥；也有認為由于支氣管上皮因慢性炎癥受損，暴露的迷走神經末梢感受器易被微小刺激所激惹，引起局部小血管收縮，刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射。中醫認為，該病病機與哮喘相似，內有伏痰，外有誘因相觸而發。基本方中加炙麻黃宣肺平喘又能發表散寒，其中麻黃堿能緩解支氣管平滑肌痙攣；川貝潤肺化痰；白僵蠶熄風止痙化痰，僵蠶所含蛋白質具有刺激腎上腺皮質作用；地龍熄風通絡平喘，有抗過敏抗組胺作用。上氣道綜合征者加白芷祛風解表，通脈行竅；辛夷祛風透邪，利竅通鼻，抗變態反應性炎癥。中醫認為，胃食道反流性咳嗽為食積氣滯，胃失通降，母病及子，肺胃之氣上逆而咳嗽。旋復花下氣消痰，萊菔子消食降氣化痰，代赭石質重降逆，制半夏燥濕化痰和胃降逆。

通過對慢性咳嗽常見病因病理認識，結合西醫的病因診斷，根據每位患兒證候、體質辨證施治，不離中醫辨證施治的根本，所以辨病和辨證相結合有較好的臨床治療效果。

［1］李斌愷，賴克方.慢性咳嗽的流行病學［J］.中國結核和呼吸雜志，2010，33（1）：62-66.

［2］中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）［S］.中華醫學信息報，2008，23（23）：20-22.

［3］中華醫學會兒科分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753.

［4］中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）［J］.中華兒科雜志，2008，46（2）：104-107.

［5］中華醫學會兒科學分會消化學組，《中華兒科雜志》編輯委員會.小兒胃食管反流病診斷治療方案（試行）［J］.中華兒科雜志，2006，44（2）：96-97.

［6］國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：76-78.

［7］陳雪梅，王儒平.淺析內經“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”［J］.時珍國醫國藥，2007,18（12）：2964.