小腸Crohn病的多層螺旋CT征象分析及診斷價值

劉承宏 丁建平 王冬梅 顧基偉 包雪梅 杭州師范大學附屬醫院 杭州 310015

陳 皓 北京大學人民醫院

Crohn 病是一種胃腸道慢性非特異性肉芽腫性炎癥，又稱為節段性腸炎或非特異性局限性腸炎，以前也有人簡稱為“克隆氏病”或“克羅恩病”。Crohn 病可以發生在胃腸道的任何部位，以小腸居多，其中回腸末端最為常見。該病的臨床診斷存在一定的困難，近來在我國的發病率呈現逐年上升趨勢。本文通過對26 例發生在小腸且有完整病理資料的Crohn 病患者的CT 征象分析，評價螺旋CT 對于診斷小腸Crohn 病的價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年3 月—2013 年1 月收治的26 例Crohn 病患者，男10 例，女16 例，年齡16～42 歲，中位年齡31 歲。臨床表現為間歇、陣攣性腹痛19 例，單純性腹瀉（無膿血、黏液便）13 例，間歇性低熱13 例，不同程度營養障礙（如：消瘦、貧血、低蛋白血癥）9 例。患者均經住院診治，期間行螺旋CT三期增強掃描，均經手術或腸鏡活檢病理證實。

1.2 檢查方法 檢查前12h 內空腹，掃描前口服適量溫開水。采用西門子或GE64 層多排螺旋CT 機，掃描條件：管電壓130kV，管電流200mAs；掃描層厚及層距5mm；掃描范圍自膈頂水平至恥骨聯合下緣水平；增強掃描均采用靜脈注射非離子型對比劑（碘海醇或碘必樂）行三期增強掃描（動脈期25s，靜脈期60s，90s 延遲掃描）。

1.3 回顧性閱片 由兩名醫師在未知病理結果情況下對26 例患者進行回顧性讀片，重點觀察病變區分布、腸壁、腸腔形態結構，增強后腸壁及黏膜強化改變，腸周系膜、血管及淋巴結等CT 征象。

2 結果

2.1 腸壁異常增厚、腸腔狹窄 26 例患者均表現為不同程度的腸壁增厚，呈向心性增厚，腸腔節段性狹窄。平掃增厚腸壁密度欠均勻，邊緣光整，增強后不均勻強化，其中19 例患者病變區腸壁出現分層樣環行強化，呈現“靶征”或“同心環征”，其中16 例異常強化的腸壁出現靜脈期黏膜層異常強化（圖1、2）。另有7 例僅表現為腸壁環行增厚，增強后強化均勻減低，無明顯分層強化，腸壁黏膜皺襞粗糙（圖3）。

2.2 腸系膜、血管改變 26 例中出現病變腸壁周圍系膜扭曲、增粗、系膜區脂肪密度增高、模糊9 例；另13 例患者表現為病變周圍系膜區異常增多的細小、雜亂血管影，排列無序（圖4）。

2.3 腸系膜淋巴結增大 26 例中病變周圍系膜區多發淋巴結增大7 例，呈散在分布，以靠近系膜血管區分布較多，未見淋巴結融合，增強后均勻輕至中度強化（圖5）。

2.4 不全性腸梗阻 26 例中有繼發性不全性腸梗阻4 例，梗阻點位于病變區腸壁增厚、腸腔狹窄顯著之處，梗阻平面近端腸腔擴張積氣，可見少許氣液平面（圖6）。

3 討論

圖1 末段回腸環行增厚，增強后可見“靶征”，黏膜層異常強化（箭頭）。

圖2 盆腔內小腸壁節段性增厚，腸腔狹窄，增強后粘膜層異常強化（箭頭）。

圖3 慢性纖維期，增厚的小腸壁強化均勻減低，無明顯分層強化，腸壁黏膜皺襞粗糙（箭頭）。

圖4 Crohn 病患者，病變區小腸周圍系膜增粗、模糊，可見諸多雜亂、細小血管影顯示（箭頭）。

圖5 回腸末段腸壁增厚、黏膜異常強化，周圍系膜區顯示多發小淋巴結（箭頭）。

圖6 Crohn 病患者繼發不全性小腸梗阻，狹窄段以上腸腔擴張積液，可見氣—液平面（箭頭）。

Crohn 病是一種好發于中青年的胃腸道的非特異肉芽腫性炎癥，呈節段性或跳躍性分布，可以發生在胃腸道的任何部位，以小腸居多，其中回腸末端最為常見，其次可見于盲腸、結腸、直腸、胃、食管等。該病可發生于任何年齡，但多以15～35 歲的年輕患者多見，男女發病率無明顯差異。該病的發病原因尚不明確，部分學者認為與某些細菌或病毒感染有關，亦或與自身免疫能力有關[1]。

該病臨床具有隱匿性，病程較長，常出現長短不等的活動期與緩解期交替現象，主要表現為腹痛、腹瀉、發熱、營養障礙及并發腸瘺等。病理組織特點表現為：①非干酪性壞死性肉芽腫：發生在腸壁上，由類上皮細胞和多核巨細胞構成；②縱行裂隙潰瘍：早期呈鵝口瘡樣潰瘍，進展期逐漸形成縱行裂隙潰瘍，將黏膜分割呈鵝卵石樣改變，并可進一步侵犯黏膜下層甚至肌層；③腸壁炎性浸潤：病變累及腸壁各層，炎癥活動期黏膜層血管充血、腸壁水腫、周圍淋巴管擴張，淋巴組織增生[2]；④纖維修復：腸壁纖維組織增生、瘢痕組織修復。

Crohn 病的CT 征象與病理改變密切相關[3]，根據其CT 表現及相應病理特點，將Crohn 病分為炎性活動期和慢性纖維、修復期[4]。炎性活動期：一般被認為是Crohn 病的疾病活躍期，其CT 征象主要包括以下方面：①腸壁異常增厚、腸腔狹窄：腸壁增厚為Crohn 病最常見的征象。一般將腸壁厚度>4mm 視為腸壁增厚[5]。主要為病變區腸壁環行增厚或偏心性增厚，節段性分布，繼發腸腔狹窄。有學者認為腸壁增厚的程度與炎癥的活動強弱具有正相關的特點。②腸壁異常強化：多表現為環行分層樣強化，及所謂的“靶征”或“同心環征”[6]。最內層為強化的黏膜層，中間層一般為水腫的黏膜下層或壁層脂肪浸潤，增強后呈相對較低密度，外層為高密度的肌層，亦有部分病例出現漿膜層的強化。一般認為，腸壁分層樣強化的顯著程度代表著炎性活動的強弱及活動情況，尤其在增強后靜脈期黏膜線的異常強化，部分學者將其視為疾病活動期的特異CT 征象[7]。本組研究根據其腸壁分層樣強化的強弱，結合臨床表現及病理結果亦支持該論斷。③腸系膜間接征象：主要表現為病變周圍腸系膜增粗、模糊、混濁，系膜區見異常增多的細小、雜亂血管影，排列無序，部分患者病變周圍系膜區淋巴結增多。通常認為腸系膜小血管的異常增多是Crohn 病活動期的一個典型特征，有資料報道約81%的活動期Crohn 病會出現腸系膜血管的改變，而本組病例統計該比例更是高達84%。系膜區淋巴結的增多，則由炎癥刺激淋巴組織后的反應性增生所致。④其它伴隨征象：部分病例由于病變區腸壁增厚、腸腔狹窄較為顯著，可繼發不全性腸梗阻。另有部分學者報道少數Crohn 病活動期如未經及時診治，炎癥浸潤可穿破肌層形成瘺管，進而繼發腹腔膿腫[8]。本組病例由于病情尚進展至該階段或診治及時，并未出現此種征象。纖維、修復期：一般認為纖維化期在前，組織修復期在后，但病理上兩者的出現并無明顯時間界限，亦可交替出現。該階段CT 征象缺少活動期表現，主要表現為增厚的腸壁平掃密度均勻或不均勻減低，增強后腸壁分層消失，呈稍低軟組織密度征象[9]；修復期狹窄的腸腔黏膜皺襞粗糙不整，部分纖維化，狹窄段及周圍腸壁僵硬；系膜區增生的血管及淋巴結減少或消失，周圍腸系膜增粗、拉長，脂肪間隙清晰。本組有7 例患者經病理證實符合Crohn 病纖維、修復期。

Crohn 病應與該部位的炎性腸病相鑒別。腸結核：好發于回盲部，與Crohn 病在發病部分上不僅有重疊區，臨床表現相似，且在CT 表現上均可表現為腸壁增厚及異常強化等相似征象，筆者認為，可通過兩者的間接征象相鑒別，如：腸結核往往表現出結核性腹膜炎特征，表現為腹水、腹膜增厚，周圍淋巴結可表現為環行強化；另外腸結核可伴有腸外結合病史及結核中毒癥狀。潰瘍性結腸炎：臨床上潰瘍性結腸炎主要特點表現為黏液、膿血便，好發于直、結腸，很少累及小腸；CT 上潰瘍性結腸炎主要表現為腸壁的連續、均勻輕度增厚，黏膜面的小潰瘍和息肉，腸腔變細和短縮，結腸袋的變淺或消失[10]，可與Crohn 病相鑒別。除此，Crohn 病還需與某些缺血性腸病（如：動脈硬化性腸壁缺血、結締組織性腸病）相鑒別，可結合患者年齡、基礎病史以及某些特有的間接征象等加以區分。

以往對于Crohn 病的診斷主要依靠小腸造影，也是該病診斷的常規方法，其特點是可以從形態上觀察腸腔內的病變，黏膜皺襞的改變及腸管的蠕動功能。但常規則小腸造影對于病變所處活動期的判斷則缺少敏感性，對于腸外結構的改變的觀察亦是鞭長莫及，因此有其局限性。螺旋CT 通過三期增強掃描，不僅可以觀察腸壁形態的改變，腸腔狹窄度的評估，對腸道外的結構及病變的涉及程度亦有著不可替代的作用，尤其在增強掃描后腸壁黏膜層強化、腸周系膜形態、密度的改變、系膜區異常增多的細小血管及淋巴結的出現，對于Crohn 病所處活動期的判斷及治療療效、預后的評估具有重要的作用及價值。

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