急性缺血性腦卒中患者肌鈣蛋白升高的相關因素分析

賴衛平 浙江省遂昌縣人民醫院 遂昌 323300

研究表明，急性缺血性腦卒中患者的肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）水平升高[1-3]。這些研究由于設計不同、cTnT 的檢測方法和升高判定的分界點不同而具有高度異質性[3]，因此相互之間難以比較，并且由于樣本數量較小，大部分研究缺乏多變量調整，關于cTnT 升高的相關因素報道也不一致，主要包括年齡、病情嚴重程度、腎功能不全、冠心病、房顫、充血性心衰和島葉皮質受累等[4-6]。因此，為了進一步明確急性缺血性腦卒中患者的血cTnT 水平特點，本研究回顧性分析了該病患者cTnT 升高的發生率及相關因素，為及時診治伴有心肌損傷的腦卒中患者提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2008 年1 月—2012 年9 月我院收治急性缺血性腦卒中患者825 例，排除病程超過72h和無cTnT 檢測結果者，最終660（80.0%）例納入研究，其中男364 例，女296 例，平均年齡（68.7±15.8）歲，平均病程（14.5±7.4）h；美國國立衛生研究院卒中量 表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分為（6.5±3.9）分，平均病灶直徑（18.9±6.4）mm。研究經本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 記錄納入研究者的臨床資料包括年齡、性別、病程和合并癥，后者包括高血壓病、高膽固醇血癥、糖尿病、既往卒中、冠心病、充血性心衰、慢性阻塞性肺疾病、房顫和腎功能不全等。合并癥的診斷主要依據病史和入院后的相關檢查結果。神經功能缺損程度采用NIHSS 評分評價[7]，病因分類根據急性卒中治療Org10172 試驗（Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatinent，TOAST）分型。島葉受累根據CT 或磁共振成像判斷。病灶大小以腦內責任病灶最大截面積的直徑衡量。入院后即刻采血送至檢驗科采用免疫散射比濁法測量血清cTnT 水平，以0.5ng/mL 為界將患者分為cTnT 升高組和cTnT 正常組進行對照分析。

1.3 統計學方法 使用SPSS16.0 軟件進行統計分析。連續變量用均數±標準差（）表示，分類變量用頻率和百分比表示。單因素分析中連續變量比較采用t 檢驗，分類變量比較用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.1 的變量納入Logistic 回歸進行多因素分析，以確定與cTnT 升高相關的獨立危險因素。研究對象的年齡中位數為65 歲，NIHSS 評分中位數為8，因此多因素分析中分別采用65 歲、8 作為二分法的分界點。所有的檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中患者cTnT 升高發生率 本組660 例中cTnT 水平升高（cTnT 升高組）102 例（15.5%），cTnT 水平正常（cTnT 正常組）558 例（84.5%）。

2.2 兩組臨床特點比較 cTnT 升高組年齡較大，NIHSS 評分較高，房顫、腎功能不全、冠心病、充血性心衰和島葉皮質受累更為多見，而高膽固醇血癥較少，與cTnT 正常組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。其余變量包括病程、病灶大小等均未見明顯差異。

2.3 Logistic 多元回歸分析 Logistic 多元回歸分析顯示，腎功能不全、冠心病、高膽固醇血癥、較高的NIHSS 評分和島葉皮質受累與cTnT 升高獨立相關（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床特點比較

表2 與cTnT 升高相關的多元回歸分析

3 討論

急性缺血性腦卒中患者肌鈣蛋白水平升高是近年頗受關注的現象之一，其發生的危險因素和臨床意義仍不完全清楚。本研究結果顯示，急性缺血性腦卒中患者cTnT 升高的發生率15.5%，約每7 例患者中有1 例發生cTnT 升高，這與Kerr 等[3]發表的一項薈萃分析結果一致，提示急性缺血性卒中患者發生cTnT 升高的情況較為多見，在臨床中應該注意篩查。

本研究結果還顯示，島葉皮質受累、冠心病、腎功能不全、無高膽固醇血癥和較高的神經功能缺損嚴重程度是cTnT 升高的獨立危險因素。腎功能不全和cTnT 升高之間的關聯與以往的研究一致[4]，可能反映了慢性腎臟病患者處于心血管疾病高危狀態。腎功能不全是一個已知的心血管疾病的危險因素，大大增加了心腦血管疾病發病率和死亡率，且約5%腎功能不全患者檢測到cTnT，其水平隨腎功能下降而增加[8]。

cTnT 升高與冠心病之間的相關性在以前的一些研究中也曾發現[9]。6%～24%的穩定型冠心病患者可以觀察到cTnT 水平增加[10]。新近發現，cTnT 升高與非鈣化斑塊密切相關[10]，鑒于非鈣化斑塊容易破裂和促進急性冠脈綜合征進展的潛在作用，cTnT 增加也許能夠提示缺血性腦卒中合并冠心病患者更易發生心肌損傷。

本研究發現高膽固醇血癥與cTnT 升高呈負相關，這與先前的研究一致[11]，但是其中的原因并不明確。推測可能與高膽固醇血癥患者多接受他汀類藥物治療有關，他汀類藥物具有穩定冠狀動脈斑塊作用。有研究[12]表明，瑞舒伐他汀能夠降低介入治療圍術期患者的肌鈣蛋白水平，減輕心肌損傷。然而，高膽固醇血癥與cTnT 之間的關系以及是否與他汀類藥物有關仍然需要專門設計的前瞻性研究進一步證實。

腦卒中患者出現肌鈣蛋白升高的原因雖不完全明確，但是比較肯定的一個因素是卒中后交感神經、腎上腺激活[13]，并且病情越嚴重，這種應激反應越強烈，心肌損傷會越明顯。本研究發現，NIHSS 評分是cTnT 升高的獨立因素也印證了這一點。另外，本研究發現島葉受損與cTnT 升高關系密切，這與國內劉小軍等[2]的研究結果相似。島葉通過聯系下丘腦控制交感神經和副交感神經調節心臟活動，島葉損傷導致交感神經和副交感神經系統平衡紊亂從而繼發心肌損傷[14]。因此，對于島葉受損的缺血性腦卒中患者，尤其要注意篩查肌鈣蛋白水平以早期發現心肌損傷，及時處理改善預后。

本研究為回顧性研究，具有一定的局限性。首先，研究排除了部分無cTnT 檢測結果的患者，可能存在一定的選擇偏倚，影響結果的準確性；其次，在日常的常規診療工作中可能有少數患者并無精確的卒中定位診斷，因此，部分島葉受累的患者可能未被確認，從而出現假陰性。

總之，急性缺血性腦卒中患者常伴cTnT 升高，尤其是神經功能缺損程度較重、伴有腎功能不全、冠心病、島葉受累者，這對于危險分層和診療策略的選擇均具有重要意義。

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