腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產術中的臨床應用

姜春華

近年來子宮下段剖宮產手術率大幅度上升, 其對麻醉要求也越來越高, 不僅要求起效快、效果好, 麻藥用量小, 而且母嬰安全、舒服、并發癥少。腰麻和硬膜外麻醉各有優缺點,腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)具有腰麻和硬膜外麻醉的兩者優點, 起效迅速, 肌松好, 鎮痛完全。河南省漯河市第二人民醫院自2012年1月～2012年12月將羅哌卡因腰硬聯合麻醉應用于子宮下段剖宮產術, 取得了良好效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月～2012年12月ASA I～II級子宮下段剖宮產產婦620例, 年齡20～40歲, 體重51～86 kg, 身高152～170 cm, 妊娠37～41周, 無其他并發癥。隨機分成腰麻-硬膜外聯合麻醉(CSEA)和單純硬膜外麻醉(EA)兩組, 每組各310例。兩組患者年齡、體重、身高、孕周等一般資料差異無統計學意義。

1.2 麻醉方法 術前不用藥。入手術室后常規吸氧, 接監護儀監測血壓、脈搏、血氧飽和度、心率、心電圖。常規建立靜脈通道, 快速輸入林格氏液300～500 ml。操作方法：產婦取左側臥位, 取L2～3或L3～4椎間隙穿刺。CSEA組：采用腰麻-硬膜外聯合麻醉, 先行硬膜外穿刺, 當確認進入硬膜外腔后, 用腰穿針自硬膜外穿刺針針孔進入蛛網膜下腔, 針孔向頭端, 見腦脊液流出后, 30 s內緩慢注入局麻藥(1.192%羅哌卡因1 ml+10%葡萄糖注射液0.5 ml), 拔出腰穿針并于硬膜外腔置入導管3～4 cm, 固定導管后轉為平臥位。EA組：采用單純硬膜外穿刺, 成功后向硬膜外腔置入導管3～4 cm,注入試驗量2%利多卡因2～3 ml, 固定導管后轉為平臥位, 觀察5 min無全脊麻征象注入2%利多卡因10～15 ml。術畢兩組均經硬膜外導管術后鎮痛, 術后隨訪48 h。

1.3 觀察指標 ①連續監測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度、心電圖。②麻醉起效時間(麻醉注藥至手術開始時間)、麻醉至胎兒娩出時間、手術時間。③麻醉效果：根據測試平面、產婦感覺、術者手術操作等分為優良差三級。優：產婦安靜, 完全無痛, 肌松良好, 無牽拉反應, 未加輔助藥物；良：產婦基本無痛, 肌松可, 有牽拉反應, 予以輔助藥物緩解；差：產婦疼痛不安, 肌松差, 牽拉反應重, 不能完成手術, 需加用輔助藥物方可完成手術。④新生兒Apgar評分。⑤麻醉并發癥及不良反應(惡心、嘔吐、寒戰、頭痛等)。

2 結果

2.1 兩組術中的觀察結果 CSEA組麻醉起效時間、麻醉至胎兒娩出時間和手術時間均短于EA組(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉效果 CSEA組麻醉效果優良率明顯優于EA組(P<0.05)。見表 2。

表1 兩組術中的觀察結果(±s)

表1 兩組術中的觀察結果(±s)

組別 麻醉起效時間 麻醉至胎兒娩出時間 手術時間CSEA 組 1.8±1.3 9.1±1.4 26.8±6.5 EA組 15.4±5.2 21.9±5.5 32.2±7.7

表2 麻醉效果 (n,%)

2.3 血壓、脈搏、心率、血氧飽和度變化 CSEA組麻醉后低血壓發生62例(20%), 明顯高于EA組32例(10%), 差異有統計學意義(P<0.05), 而且CSEA組低血壓發生時間早, 大多數在1～5 min內, 立即加快補液、調整體位、給予麻黃堿15～20 mg后血壓恢復正常。 EA組低血壓發生時間較晚, 大多數在6～10 min內。兩組心率和血氧飽和度差異無統計學意義 (P<0.05)。

2.4 不良反應 CSEA組出現惡心、嘔吐46例, 寒戰5例。EA組惡心、嘔吐40例, 頭痛3例。兩組比較差異無統計學意義 (P>0.05)。

2.5 新生兒Apgar評分 兩組新生兒1 min Apgar評分均>7分,5 min Apgar評分10分。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

子宮下段剖宮產手術一般比較緊急, 又要考慮產婦特殊的生理變化和母嬰安全, 所以要求麻醉起效快、鎮痛完全、肌松好且不良反應少。常用的麻醉有局部麻醉、硬膜外麻、腰麻、全身麻醉等。局部麻醉用藥量大、骶神經阻滯不完善, 患者比較痛苦；全麻藥會對胎兒不利；硬膜外麻醉(EA)平面出現慢, 起效時間長, 阻滯不全發生率較高；腰硬聯合麻醉(CSEA)綜合了腰麻和硬膜外麻醉兩者之優點, 具有起效快、麻醉阻滯完善、可控性強、用藥量小、可術后鎮痛等優點［1］。由于CSEA起效快、肌松好, 可在產婦翻身平臥后即可開始消毒、手術, 為胎兒迅速娩出節省了時間, 胎兒娩出時間明顯短于EA組, 尤其適用于需要快速終止妊娠的病例,對胎兒宮內窘迫者更為有利。

以往本院在采用腰硬聯合麻醉時, 腰麻用藥為0.75%布比卡因1～1.2 ml。但布比卡因毒性大, 尤其心臟毒性比較明顯, 誤注入血管可引起心血管虛脫、嚴重心律失常, 且復蘇困難［2］。本院2012年1月～2012年12月將濃度為1.192%羅哌卡因用于腰硬聯合麻醉剖子宮下段宮產術中, 效果理想,取得了良好效果。羅哌卡因是一種酰胺類麻醉藥, 因其心臟毒性小, 對感覺纖維的阻滯優于運動纖維, 術后運動阻滯迅速消失等優點而被廣泛用于臨床［3］。羅哌卡因腰麻后產婦循環呼吸平穩, 對母嬰影響小, 硬膜外導管用于手術時間延長或術后鎮痛。

本文觀察顯示, CSEA組麻醉起效時間、麻醉至胎兒娩出時間和手術時間均明顯短于EA組, 麻醉效果明顯優于EA組。但CSEA組麻醉后血壓下降較EA組明顯, 經加快補液、調整體位、靜注麻黃堿15～20 mg后血壓很快回升恢復正常。因此, 麻醉前積極擴容, 控制麻藥用量和注藥速度, 腰麻后低血壓是能夠得到控制的［4］。兩組新生兒Apgar評分、不良反應差異無統計學意義(P>0.06), 證明CSEA和EA對孕產婦和胎兒都是安全的。

總之, 腰麻-硬膜外聯合麻醉具有起效快、鎮痛完全、肌松滿意等優點, 是一種安全有效的麻醉方法, 值得臨床推廣應用, 可作為子宮下段剖宮產術的首選麻醉方法［5］。

［1］邸志民.腰麻-硬膜外聯合麻醉用于剖宮產的臨床觀察.中華醫學研究雜志, 2005,5(3):86.

［2］杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學.上海:上海科學技術出版社, 2002:358.

［3］呂國強.1.192%羅哌卡因用于腰硬聯合麻醉剖宮產術中的體會.中外健康文摘, 2012,6(24):179.

［4］楊璐,李樹人.腰麻硬膜外聯合阻滯麻醉用于剖宮產手術的體會.中國麻醉與鎮痛, 2002,4(4):275.

［5］呂潔,陳霞,劉秀芳.腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產術的應用.臨床麻醉學雜志, 2006,22(6):474.