老年全身炎癥反應綜合征患者血小板和D－二聚體與APACHEⅡ評分的相關性

陳海金，王 欣(福建醫科大學附屬協和醫院急診科，福州 350001)

當前我國即將進入老齡化社會，在危重病患者中老年人占有相當的比例。全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指由感染或非感染因素引起的一種炎癥過度反應，是多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的主要病理生理過程，是目前重癥監護室患者死亡的主要原因之一。老年患者由于免疫力差、臟器儲備功能低下，常伴有多種基礎疾病，故SIRS發生率更高，且更易進展為MODS，預后比一般人更差。D－二聚體的生成或增高提示血管內皮細胞受到損傷，凝血功能出現紊亂，MODS患者普遍存在凝血系統紊亂。血小板(PLT)減少常常與病情的發展和預后有很大關系［1］。本研究通過觀察D－二聚體、PLT在老年SIRS患者中的變化及其與APACHE II評分相關性，旨在研究D－二聚體、PLT與患者的病情及預后的關系，為臨床診斷及判斷危重病病情提供更好的評估指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012－01～2012－12在我院急診科救治的危重癥老年患者(年齡≥60歲)并符合SIRS診斷標準158例，其中男89例，平均年齡(69.3±18.9)歲，女 69 例，平均年齡(65.6 ±17.9)歲;心肺復蘇后19例，心臟衰竭伴肺內感染26例，慢性阻塞性肺病29例，腦血管病后遺癥墜積性肺炎13例，腦血栓形成16例，急性腦出血19例，急性化膿性膽管炎10例，藥物中毒8例，社區獲得性肺炎重癥感染18例。根據出院時的綜合情況將患者分為2組:預后良好組92例，預后不良組66例。出院時病情顯著改善或改善為預后良好組，無改善或死亡為預后不良組，無改善包括住院超過1個月，或放棄治療自動離院患者。另外選取同時期急診就診的老年患者40例作為非SIRS組，分別有發熱、胸悶痛、腹痛、氣促、眩暈或肢體偏癱等急診常見急性癥狀，不符合SIRS診斷標準;男26例，平均年齡(68.7±18.5)歲，女14例，(64.8±18.8)歲;慢性阻塞性肺病 4例，腦血管病后遺癥墜積性肺炎3例，冠心病不穩定性心絞痛6例，急性腦出血6例，腦血栓7例，椎基底動脈供血不足5例，社區獲得性肺炎5例，膽囊炎2例，藥物中毒2例。

1.2 方法

SIRS的診斷參考美國胸科醫師學會和危重病醫學會提出的SIRS診斷標準［2］。急性生理學與慢性健康狀況評分系統II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)引用 Knaus等的標準［3］。所有患者入院 24 h內抽取靜脈血，用ELISA法測定D－二聚體水平，用血常規分析儀進行血小板計數，同時取其24 h內最高心率和呼吸頻率、最低平均動脈壓、外周血常規、血清電解質、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)和總膽紅素(TBIL)、血氣分析以及格拉斯哥昏迷評分進行APACHEⅡ評分。

1.3 統計學分析

所有統計學資料用SPSS 16.0統計軟件進行分析，所有資料行正態分布檢驗，計量數據以±s表示，組間比較采用t檢驗。觀察值之間的相關性采用Pearson相關性分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D－二聚體、血小板、APACHE II評分比較

SIRS組血清D－二聚體及APACHE II評分明顯高于非SIRS組，差異有顯著性(P＜0.01)。SIRS組血小板計數明顯低于非SIRS組(P＜0.01)。在SIRS組中，預后不良患者D－二聚體及APACHE評分明顯高于預后良好患者，而血小板低于預后良好患者，兩組間各指標比較差異均有顯著性(P＜0.01)。

表1 SIRS組與非SIRS組D－二聚體，血小板，APACHE II評分比較(±s)

表1 SIRS組與非SIRS組D－二聚體，血小板，APACHE II評分比較(±s)

與非SIRS組比較，*P＜0.01;與預后良好組比較，△P ＜0.01

組別 n D－二聚體/(mg/L)血小板/(×109/L)APACHEⅡ評分非SIRS組40 0.43 ±0.32 156.28 ±39.43 8.22 ±1.36 SIRS 組 158 2.39 ±1.99*124.62 ±27.61*22.30 ±12.64*預后良好組 92 1.58 ±1.31 151.69 ±25.46 18.51 ±9.34預后不良組 66 3.56 ±3.01△ 89.37 ±22.68△27.62 ±12.87△

2.2 相關性分析

經Pearson相關性分析軟件分析，SIRS組和非SIRS組血清D－二聚體與APACHEⅡ評分明顯正相關(r=0.643，P＜0.01;r=0.691，P＜0.01);血小板與APACHEⅡ評分明顯負相關(r分別為－0.587和－0.526，P＜0.01);血小板與血清 D－ 二聚體明顯負相關(r分別為－0.367 和－0.401，P＜0.01)。

3 討論

SIRS是指任何致病因素作用于機體，引起各種炎癥遞質過量釋放和炎癥細胞過量激活而產生的一種全身性過度炎性反應病理生理狀態。老年SIRS是一組有別于其他年齡段患者的臨床綜合征，高齡患者通常有基礎健康狀況較差，臟器功能減退合并有多種慢性疾病等特點，MODS發生率高并且預后差。張芝晶等［4］研究顯示，190例老年SIRS患者并發MODS 87例，MODS患者死亡65例(74.7%)。因此，早期診斷老年SIRS患者MODS的發生并積極預防、及時治療十分重要。

APACHEⅡ評分系統是Knaus等在1985年創立的，旨在用來預測危重患者的預后，是目前國際上應用最廣泛的危重患者評分方法。Knaus等在研究中利用評分系統對患者的病情作出定量的評價，分值越高，病情越重，預后越差，病死率越高，其預測病死率的正確率達86%，并提出如果APACHEⅡ能在急診或入ICU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大程度地消除治療對評價結果的影響或干擾［3］。本研究結果也顯示，SIRS患者APACHEⅡ評分明顯高于非SIRS患者，預后不良者APACHEⅡ評分也明顯高于預后良好者，APACHEⅡ評分能夠反映病情嚴重程度，并能在一定程度上判斷預后。

SIRS發病過程中常伴有出凝血功能障礙，微血管內皮系統處于應激狀態，血液處于高凝狀態，血小板易于聚集，存活時間縮短，使血小板消耗增加，各種炎性因子和內毒素引起骨髓受抑制，導致血小板減少，大量輸液也可能引起血液稀釋而致血小板減少，藥物因素如肝素、萬古霉素的應用也可能對血小板數量產生影響。血小板減少是危重病患者最常見的異常指標之一，不同患者血小板減少的原因可能不同，但其常常與SIRS一起出現，與病情的發展和預后有很大關系［5］。國外一項納入40個ICU 1 449例患者的前瞻性研究［6］發現，生存者血小板計數顯著高于病死者，在所有收住ICU病房的患者最初幾天血小板計數有明顯下降，1周后存活者血小板開始上升，而病死者中則沒有升高。治療過程中，血小板降低的患者的死亡危險加大。國內裘力鋒等［7］研究發現，SIRS患者循環血中PLT顯著減少，并且48例SIRS患者經治療后PLT升高，均恢復到正常水平，提示對SIRS患者血小板參數的分析能更好地協助臨床對SIRS患者的預后判斷和療效觀察。

D－二聚體是血漿交聯纖維蛋白原被纖維蛋白酶降解的特異性標記物，現已被公認為是反映纖維蛋白溶解、降解程度的重要指標之一，也是目前DIC前期診斷首選分子標志物［8］。研究發現，SIRS時機體在應激狀態下釋放大量炎癥因子、細胞介質，這些炎性介質可引起機體凝血功能紊亂，造成微循環內血栓形成，嚴重可致DIC［9］。國外有研究發現SIRS患者血漿D－二聚體水平明顯高于非SIRS患者，而且隨著病情進展，死亡組與存活組患者血漿D－二聚體水平出現明顯差異，這提示D－二聚體與SIRS病情嚴重程度密切相關［10］。

我們的研究中發現SIRS組患者血漿D－二聚體水平明顯升高，血小板明顯下降，而且與預后良好患者比較，預后不良患者血漿D－二聚體水平明顯升高，血小板明顯下降，血漿D－二聚體水平與APACHEⅡ評分呈正相關，血小板與APACHEⅡ評分呈負相關。如果D－二聚體持續高水平伴血小板持續低水平，說明患者凝血功能紊亂及微循環障礙，是預后不良的表現，聯合動態觀察D－二聚體及血小板計數，同時結合APACHEⅡ評分，對了解SIRS病情的嚴重程度、預測MODS的發生有著重要意義，也為我們早期干預、控制SIRS惡化提供了理論依據。

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