新型農村合作醫療制度形勢下公立醫院的支撐與保障——基于醫療行業變革的分析

田兆玲，余國新，盧 勇

（1.新疆農業大學，新疆 烏魯木齊830052；2.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆 烏魯木齊830000）

1 引言

“看病難、看病貴”是群眾最為關心的問題，目前中國80%的醫療資源集中在城市，政府對醫療衛生服務投入的80%又投向了城市，農村僅得到20%，農村居民卻又占據我國總人口的70%左右。我國縣、鄉、村三級醫療服務系統的能力差，迫使基層的患者向城市公立醫院集中，使大醫院從掛號到就診、檢查、化驗到取報告都要排隊，造成看病難。同時，由于國家財政對醫院投入不足，很多醫院的財政撥款還不足以支付醫務人員報酬，醫院則購進價格較貴的藥品，利用藥品的差價給員工發工資獎金，形成“以藥養醫”的局面。醫務人員報酬的高低跟業務收入掛鉤，促使醫院對患者采取多開藥、開貴藥、過度檢查和治療等醫療手段，增加患者開支，提高醫院收入，造成看病貴。

公益性曾經是中國醫療衛生體制的核心，1959年11月，衛生部在陜西稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農民通過互助共濟、共同抵御疾病風險的農村合作醫療制度?！昂献麽t療”（制度）與農村“保健站”（機構）及數量巨大的“赤腳醫生“隊伍（人員）一起，成為解決我國廣大農村缺醫少藥的三件法寶，成為“發展中國家解決衛生經費的唯一范例”，被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最少的投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。

改革開放后，伴隨計劃經濟向市場經濟轉變，中國原有的醫療保障體系發生了變化。伴隨農村家庭聯產承包責任制的推行，農村集體經濟的解體，農村合作醫療失去了賴以生存的基礎，其覆蓋率由20世紀70年代末的90%減低到1989年的4.8%，自費醫療再次成為農村占主導地位的醫療制度。2000年6月，世界衛生組織在對全球191個成員國國家衛生系統的業績做出量化評估后，對這些國家的衛生績效進行了排名，該組織得出的一個令人極為震驚的結論是，中國在“財務負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名188位，倒數第4，與巴西、緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家！2003年，中國擁有各種醫保的人減少到15%左右，且主要集中在城市。由于缺少疾病風險的分擔機制，城鄉居民因病致貧、因病返貧的現象時有發生。2003年的非典疫情暴露了中國醫療衛生體制尤其是公共衛生體系建設的問題，促使中國政府對醫療衛生體制、疾病控制體系建設重新審視。

2009年4月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009－2011年）》公布，新一輪醫藥衛生體制改革進入全面實施階段。在占世界人口1／5的中國推行以公益為導向的醫療改革，是一項前所未有的挑戰。由國務院醫改辦公室起草的《深化醫藥衛生體制改革三年總結報告》顯示，2011年，中國城鄉居民參加職工醫保、城鎮居民醫保、新農合人數超過12億人，其中參加新農合的人口8.32億人，覆蓋率達95%以上，中國已經建立起世界上最大的醫療衛生保障網。當然，中國目前的醫療衛生保障網還只是廣覆蓋、低水平的保障，對于緩解大病患者因病致貧、因病返貧的作用仍然很有限。國際權威醫學雜志《柳葉刀》2011年3月刊發的文章顯示，2011中國災難性醫療支出的發生比例為12.9%，即1.73億中國人因大病陷入困境。

2 新疆新型農村合作醫療制度現狀

2.1 國外醫療衛生支出情況

目前國外醫療衛生事業發展水平總體上高于我國。

（1）從醫療衛生投入水平上，發達資本主義國家投入水平絕對值和相對值遠遠高于我國。從2007年《世界銀行WDI數據庫》報告中看出：美國人均衛生費用為7285美元，醫療支出占國內生產總值的15.7%；德國人均衛生費用為4209美元，醫療支出占國內生產總值的10.4%；英國人均衛生費用為3867美元，醫療支出占國內生產總值的8.4%，遠遠高于中國人均衛生費用109美元，中國醫療支出占國內生產總值的4.3%。世界人均衛生費用為809美元，世界平均醫療支出占國內生產總值的9.7%。

（2）從醫療衛生服務水平上，發達資本主義國家服務水平也高于我國，如歐美國家，20世紀70年代就提出以人為本的醫學模式，從單純的生物疾病治療模式，發展到生物－人－社會疾病治療模式；治療范圍從疾病治療發展到心理咨詢、健康保健等。

（3）總體上醫療技術水平明顯高于我國。在歐美發達資本主義國家，終末期器官衰竭治療技術日益精湛，腫瘤等慢性病的綜合性治療手段日益完善，這些都使病人的壽命明顯延長。

（4）從醫療衛生從業人員的素質上，發達資本主義國家從業人員的素質也高于我國，如歐美國家，醫學教育模式與我國不同，普通大學畢業后，再讀醫科5～8年，畢業后自行找實習醫院，要擔任住院醫師3～5年，進行嚴格的規范化培訓，才能申請擔任?？漆t師（表1）。

表1 醫療支出占國內生產總值比重及人均醫療支出

目前，國際上認為存在3種比較有代表性的社區衛生服務發展模式：以英國為代表的國家經營管理模式，以美國為代表的私營為主體的經營模式，以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理、私人提供服務的經營模式。在英、法、德、美等國，使用基層社區醫生做社會衛生保障系統的“守門人”，只有經他們轉診才可利用大醫院的?？品铡?/p>

國外在農村或社區衛生服務發展成功的經驗有以下方面。

（1）政府十分重視社區衛生服務工作，政策上予以支持，財政上給予保障。社區和醫院間雙向轉診通暢，完整的基層網絡體系承擔了大量的常見病、多發病的防治工作，起到了病員分診作用，基本上形成了“小病在社區，大病進醫院”的格局。

（2）規范的、高水平的社區衛生服務可以在各種保險制度下得到合理補償。完善的醫療保險制度是社區衛生服務的重要支撐。

（3）建立了高水平的全科醫生隊伍和培養模式。家庭醫生被認為是衛生服務系統的“守門人”，是社區衛生服務功能得以實現的關鍵。而“守門人”角色功能的體現需要制度保證，這就是家庭醫生首診制。高素質的社區衛生服務人員成為各國社區衛生服務質量的重要保證，同時也為確立全科醫生首診制度奠定了基礎。實行家庭醫生首診制的目的，可避免不必要地使用醫院服務，節約衛生資源。

2.2 目前農村醫療衛生存在的問題

（1）新型農村合作醫療制度保障程度較低，雖然新農合醫療的籌資水平，由2003年人均30元提高到2008年的人均100元，但是從總體上看，由于籌資規模較小，其保障程度比較低，難以根本解決和保證農民大病風險。

（2）農村的縣、鄉、村衛生設施仍比較落后，其中鄉鎮衛生院中，一級執業醫師及執業助理醫師短缺，村一級執業助理醫師占相關從業人員的12%，農村醫療衛生服務人員的知識水平和素質提高是一個系統工程，周期比較長。

（3）目前，全國范圍內結核病、血吸蟲病、艾滋病等傳染疾病和慢性非傳染性疾病依然威脅著農民的健康，特別是一些慢性傳染性疾病，在農村人口死因的排序上已經上升成為主要原因。

（4）當前城鄉衛生條件差距較大，在某些方面和領域還在繼續擴大，以城鄉產婦的死亡率為例，2007年農村地區的孕產婦死亡率是城市地區的1.63倍，嬰兒的死亡率是城市地區的2.42倍。

目前，衛生部正在試點為缺乏執業醫師的鄉鎮衛生院招聘執業醫生，并為農村定向培養衛生人員，由中央財政支持，對中西部22個?。▍^、市）和新疆建設兵團的鄉村兩級衛生技術人員開展專項培訓。中國已經提出了要到2020年實現“人人享有基本衛生服務”的目標。為建立農村三級衛生服務網絡，“十一五”期間，中國已投資約216億元用于農村醫療衛生設施和服務體系的建設，并把鄉鎮衛生院上劃到縣級管理，建立和完善鄉村醫療衛生服務的一體化管理。

2.3 新疆新型農村合作醫療制度基本情況

新疆新型農牧區合作醫療基本情況見表2。

2.4 新疆新型農村合作醫療制度的政策影響

根據衛生部、財政部、民政部《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》和新疆衛生廳、財政廳、民政廳《關于進一步做好自治區新型農牧區合作醫療有關工作的通知》要求，在保持新型農牧區合作醫療制度與財政補助政策和醫療救助制度健康發展，并確保廣大農牧民公平享有的基礎上，進一步擴大并提升對農牧區居民重大疾病的救治和保障工作，通過新農合、醫療救助、財政補助和社會捐助等各項制度的緊密結合，探索有效的補償和支付辦法，有效減輕參合農牧民罹患重大疾病的醫療負擔，切實提高農牧區居民重大疾病的醫療衛生保障水平。

表2 新疆新型農牧區合作醫療基本情況

按照安全、優質、有效、價廉和便捷的要求，在自愿申報的基礎上，根據技術準入、執業范圍及實際救治能力，確定自治區人民醫院等12家醫院為首批定點救治醫院。符合救治條件且具有相應技術準入和診療水平的其他自治區級新農合定點醫療機構和地（州、市）、縣（市、區）級定點醫療機構也可根據實際情況，積極申報納入定點救治醫院范圍。在總結評價自治區“春苗工程”、自治區農牧區兒童白血病醫療保障試點工作和自治區農牧區重度殘疾人醫療救助的基礎上，結合自治區實際，將農牧區居民乳腺癌、重性精神病、宮頸癌、耐多藥肺結核、終末期腎病和艾滋病機會性感染等8類臨床路徑明確、病程變異小、療效確切、醫療費用較高、社會廣泛關注、經積極治療預后較好的20組重大疾病（含31個單病種）納入試點范圍并開展以臨床路徑為基礎，按病種付費的重大疾病醫療保障試點工作。開展農牧區居民重大疾病醫療保障試點工作，是積極探索減輕農牧民重大疾病醫療負擔、緩解農牧區家庭“因病致貧、因病返貧”的有效途徑，更是一項體現黨和政府執政為民、促進社會和諧的“民心工程”。

3 新疆公立醫院對新型農村合作醫療制度的支撐與保障

新疆主要年份人口數及構成見表3，2011年新疆公立醫院衛生機構、床位、人員數見表4。

表3 新疆主要年份人口數及構成

根據《新疆主要年份人口數及構成》、《2011年新疆公立醫院衛生機構、床位、人員數》、《新疆新型農牧區合作醫療基本情況》等3張表，我們看到2011年末全區人口2208萬，其中鄉村人口1247萬，參合人口1050萬，各類衛生機構17412個，其中公立醫院11415個，床位125391張，衛生人員167828人，城市公立醫院2058個，農村醫療衛生機構15354個。

3.1 新型農村合作醫療制度與支撐體系的關系

新型農村合作醫療的籌資制度與補償制度是新農合制度的核心，但制度的有效運行必須有賴于制度相關各方因素的相互依存和相互影響。

農民是新型農村合作醫療的服務對象和收益主體；政府是新型農村合作醫療政策和制度的設計者，醫保基金的建立和醫療費用的補貼者，新型農村合作醫療管理機構的建立者和監督者；新型農村合作醫療管理機構負責政策和制度的落實，提供服務咨詢，醫保基金的管理使用、上繳和撥付，負責對醫療機構的監督和管理；醫療服務機構作為基礎設施、人員和技術、藥品及耗材的提供者，通過醫療機構的平臺實現為農民及醫療服務的需求者提供服務，實現市場行為和公益性的統一（圖1）。

表4 2011年新疆公立醫院衛生機構、床位、人員數

圖1 新型農村合作醫療制度與支撐體系的關系

3.2 新疆公立醫院對新型農村合作醫療制度的支撐與保障

新疆衛生事業發展的總體目標是：2015年人均衛生服務經費標準達到60元以上，到2015年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，醫療衛生機構基礎設施明顯改善，衛生專業技術人員素質得到提高，醫療衛生服務能力明顯增強，使各族群眾享受到安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。城鄉居民期望平均壽命達到73歲，嬰兒死亡率下降至20‰，5歲以下兒童死亡率下降至25‰，孕產婦住院分娩率提高至98%，孕產婦死亡率下降至35／10萬，政府投入衛生費用占衛生總費用的比例提高到30%以上，個人衛生費用控制在30%以下。

為解決群眾“看病難、看病貴”，作為國家層面應加大醫療保障的投入，一是增加對鄉鎮衛生院衛生經費撥款，二是提高鄉鎮衛生院人員醫療技術水平，三是推進新農合醫療改革，四是開展農村專項對口支援活動，五是通過大型公立醫院的資源優勢，政策性地扶持鄉鎮衛生院的建設和發展。

新型農牧區合作醫療是按照現階段經濟發展水平，實現農村地區統籌醫療，推動人人享有基本醫療衛生服務的保障制度。

城市公立醫院和鄉鎮衛生院之間的最本質的差異就是：醫療資源分配的不公平。公立醫院作為連接政府、醫保、患者的中心橋梁，應做好財務戰略的支撐與保障，主要做法有：建立對口支援的定點鄉鎮衛生院，建立雙向轉診制度，建立定時定期巡回醫療制度，建立定期醫院培訓制度，依托網絡資源實現遠程會診制度。

運用財務杠桿實現制度建設：一是院內設立濟困病房，解決低保及新農合患者的床位費，按比例減免檢查治療費，減免藥品加成費；二是對于晉升醫療職稱的人員完成下鄉對口支援任務后，才給予晉升；三是對完成濟困病房醫療服務較好的個人和科室給予獎勵。

作為新疆大型公立醫院，積極落實“萬名醫師支援農村衛生工程”項目工作，必須堅持公立醫院的公益性質，把維護人民健康權益放在第一位，為解決“看病難、看病貴”問題采取實實在在有效的保障措施，特別是在財務方面提供支撐和保障。醫院主要從醫療資源上給予保障，如病房床位、醫護人員及醫療技術、醫療設備及耗材、中西藥品、物資材料等。

對于公立醫院來說，其主要收入來源不應該是政府投入。政府投入的主要方式應該是政府購買服務，應該是彌補市場不足、矯正市場失靈。根據這一理據，政府在公立醫療機構中的投入重點，應該是農村地區、邊遠地區以及各類市場不愿提供也無法提供的醫療衛生服務（例如，公共衛生服務、傳染病診治、精神病診治、職業病診治等）。大多數地區的大多數公立醫院則應該通過提高醫術、提高質量、改善服務、降低收費等一系列公平競爭手段，來爭取到更多的患者，從而獲得更多的跟著患者走的醫保資金。讓包括財政補貼在內的醫保資金跟著患者走，讓公立醫院通過公平的市場競爭爭取患者從而獲得更多的收入，更有利于解決“看病難”和“看病貴”的問題。

在公立醫院的法人治理結構中，最為關鍵的是院長的任命機制，并且任何公共服務機構擁有完全的自主人事權，實行全員勞動合同聘任制，有權自主地確定醫院員工收入水平和收入結構。公立醫院需要建設多大規模的門診和病房大樓，購買什么樣的設備，增加多少病床，取決于顧客的需要。要讓縣級醫院能夠開展更多的診療業務，有效解決縣域居民，尤其是廣大農民的“看病難、看病貴”問題。

總之，公立醫院作為醫療服務的主體，從管理體制、服務理念、經營機制、醫院軟硬件的建設等方面都在發生變革，公立醫院只有與時俱進，才能適應改革發展，在市場中立于不敗之地。

4 結語

面對醫療行業的變革，醫院始終要“以人為本”，在滿足顧客需求，實現醫院價值、員工價值、顧客價值增長方面，合理配置醫院內外部資源，實現公立醫院的可持續發展。解決群眾“看病難、看病貴”，需要政府和醫院共同努力，通過制度建設、資源合理配置，改革醫院內部運行機制，按照社會發展的要求和醫學規律來制定切實可行的方針政策，滿足群眾對醫療資源的需求。

政府需要解決醫療資源的公平，通過國家法律、政策、制度的宏觀調控，合理配置和使用醫療資源，實現人人享有醫療服務保障的目標。

醫院作為醫療服務的提供者，必須堅持以人為本，將解決群眾“看病難、看病貴”，全心全意為人民服務作為醫院工作的根本宗旨，把握人性與技術的平衡，構建和諧醫患關系。

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