顯性旁道與發作性心動過速的相關研究——食管心房調搏術與心內電生理檢查對照再評價﹡

徐金義，吳蕊，邱妍妍

隨著心內電生理檢查深入開展及射頻消融術的廣泛應用，心電圖顯性房室旁道患者術前誘發心動過速，了解旁道所起的作用及明確心動過速機制尤為重要。作者篩選既往有心動過速發作史的40例顯性房室旁道患者，先后經食管心房調搏術與心內電生理檢查，然后對二者結果進行回顧性對照分析，旨在探討顯性旁道與心動過速發作的相關性，結果報告如下。

1 資料與方法

選擇體表心電圖顯示心室預激且既往有心動過速發作史的患者作為研究對象，均為我院2011-01至2011-12門診和住院患者，共40例，其中男24例，女16例，年齡16～65（36.2±11.6）歲，按照靜息12導聯心電圖特征分為左側旁道組19例，男性10例，女性9例，年齡16～65（36.5±12.8）歲；右側旁道組21例，男性 14 例，女性 7 例，年齡 18～58（35.8±10.7）歲。

方法：40例患者檢查前均停用抗心律失常藥物至少48 h或5個半衰期以上，采用12導聯同步心電圖機記錄靜息心電圖以備對照。經食管心房調搏術檢查：將消毒過的電極導管經鼻腔或口腔插入食管，當單極食管導聯記錄到最大的正負雙相（正相波略高于負相波）或直立P波（P’E）時為最佳起搏部位[1]。刺激儀選用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A型心臟電生理刺激儀，輸出脈寬10 ms[1]，實際起搏電壓為起搏閾值增加3V[1]。常規選用S1S1分級遞增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4負掃描（掃描步長 -10 ms）刺激法誘發心動過速，上述過程未誘發心動過速者，則靜脈注射硫酸阿托品針1mg或滴注異丙腎上腺素1 mg（加入5%葡萄糖注射液500 ml稀釋），10 min后心率穩定重復上述檢查方法。如誘發心動過速后，記錄12導聯常規心電圖和單極食管心電圖，做出食管電生理診斷。經食管心房調搏術法房室結雙徑路診斷標準是：當S1S1分級遞增刺激或S1S2程控刺激負掃描時突然出現S1R或S2R間期延長＞60 ms；誘發心動過速時慢快型房室結折返性心動過速（SFAVNRT）的診斷標準是 RP’＜P’R，且 RP’E≤ 70 ms,RP’V1=RP’E；順向型房室折返性心動過速(OAVRT)的診斷標準是RP’＜P’R，RP’＜1/2RR，且 RP’E＞70 ms，后同步記錄 P’V1和 P’E，如 P’V1領先于 P’E提示旁道位于右側，反之提示旁道位于左側；右心房內折返性心動過速（RIART）[2]的診斷標準是P’波不同于竇性 P 波，P’R＜ RP’且 P’R＜1/2RR[1]。隨后患者再進行心內電生理檢查。

統計學分析：采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

40例患者經食管心房調搏術法誘發心動過速31例（誘發率77.5%），心內電生理檢查法誘發心動過速35例（誘發率87.5%），差異無統計學意義（P＞0.05）。左側旁道組食管心房調搏術法15例誘發心動過速，其中12例顯性左旁道參與 OAVRT (1例伴房室結雙徑路），1例隱匿性右旁道參與OAVRT，2例房室結雙徑路伴SFAVNRT；心內電生理法16例誘發心動過速，其中13例顯性左旁道參與OAVRT（1例伴房室結雙徑路），1例隱匿性右旁道參與OAVRT，2例房室結雙徑路伴SFAVNRT。右側旁道組食管心房調搏術法16例誘發心動過速，其中10例顯性右旁道參與OAVRT（1例伴房室結雙徑路），5例隱匿性左旁道參與OAVRT, 1例RIART；心內電生理法19例誘發心動過速，其中13例顯性右旁道參與OAVRT（1例伴房室結雙徑路），5例隱匿性左旁道參與OAVRT, 1例RIART。兩組兩種不同檢查方法診斷結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組兩種不同檢查方法診斷結果比較[例(%)]

心電圖顯性旁道參與折返形成的OAVRT誘發率[經食管心房調搏術55%（22/40）；心內電生理65%(26/40）]較其他機制心動過速的誘發率[經食管心房調搏術22.5%(9/40)；心內電生理22.5%(9/40)]高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

心動過速是臨床常見的快速心律失常，其發作不可預測，突然發作、突然終止，持續時間長短不一，往往呈一過性，體表心電圖甚至動態心電圖難以捕捉，而顯性旁道參與的OAVRT又是陣發性室上性心動過速中的常見類型[3]。據統計，典型預激綜合征臨床發病率0.15%～0.20%，體表心電圖診斷心室預激的陽性率僅為0.1‰～3.1‰[4]，經食管心房調搏術可以發現隱性旁道及隱匿性房室旁道，從而提高對旁道的發現率，且其具有設備簡單，操作方便，易于掌握，安全無創，同時更重要的是能夠對陣發性室上性心動過速類型做出初步判斷，現已逐趨廣泛應用于臨床。國內射頻消融術對房室折返性心動過速(AVRT)一次性根治率95%以上[5]，對AVRT成功率可達95%以上[6]，但術后有一定的復發率，如何減少復發率，術前經食管心房調搏術明確心動過速類型與定位診斷顯得尤為重要，對射頻消融術治療前的心內標測等則有重要的指導意義。存在顯性旁道的患者發生心動過速，容易誤診為顯性旁道參與的折返性心動過速。

本研究顯示經食管心房調搏與心內電生理檢查心動過速誘發率及診斷結果基本一致，無統計學意義（P＞0.05）；但兩種方法心動過速誘發率無差異時，心電圖顯性旁道參與折返形成的OAVRT發生率高。房室旁道是形成AVRT的常見原因，但不是所有的心室預激患者都會發生心動過速,即便是有心動過速史的心室預激患者，其發作的心動過速亦并非都是其顯性旁道所致。經食管心房調搏未誘發心動過速可能是：①旁道前傳及逆傳功能不穩定或前向傳導不應期較長。②起搏點與旁道位置有關：距離旁道越近，越易誘發。經食管心房調搏刺激電極放置在食管靠近左房后壁，距離左側近，左側旁道參與的心動過速易誘發。③經食管心房調搏術者之操作缺乏技巧或欠規范或程序減少。④房室旁道不參與形成心動過速。⑤人體在不同時期或不同條件下的神經體液負面調節影響等。當然，房室旁道也可通過旁道本身及其介導的AVRT對心房的電生理特性和結構發生影響[7]，而發生房性心律失常，故顯性心室預激患者在經食管心房調搏時未誘發心動過速也可進行心內電生理或射頻消融術。

存在顯性旁道的患者發生心動過速，容易誤導檢查人員考慮心動過速為顯性旁道參與的折返性心動過速。對于患者存在雙旁道時，可根據誘發的心動過速其逆行P波出現在食管導聯與V1導聯的先后位置對旁道初步定位，如與根據竇性心律伴心室預激而進行的旁道體表定位相矛盾時，分析困難，容易漏診，特別是旁道位于同側時。其原因可能為：①顯性旁道參與心動過速折返環逆傳路徑，而另一旁道為旁觀者。即患者存在顯性左、右側雙旁道時，體表心電圖往往僅表現右側旁道的特點，而左側旁道特點被掩蓋，而經食管心房調搏時誘發心動過速時為左側旁道參與的折返性心動過速。②兩條旁道同時參與逆傳，逆傳的心房波為房性融合波，對旁道定位造成困難。AVRT合并房室結雙徑路時造成心動過速復雜化，往往根據心動過速的長短周期變化（長短周期各自固定、且交替或間歇出現）等特征初步判斷。對于上述患者合并房室結雙徑路時誤診原因可能為：OAVRT與SFAVNRT發作時體表心電圖QRS波群形態及頻率較接近，經食管心房調搏術診斷靠人工測量RP’間期，因心電圖記錄紙上一橫格僅代表40 ms，70 ms不足兩橫格使得測量容易造成誤差，而未判斷房室結雙徑路但又誘發了心動過速。Mark[8]研究發現，典型的SFAVNRT的RP’間期為 40～75 ms，AVRT 的 RP’間期為 58～172 ms，顯然兩者有一部分重疊（即 58～75 ms），也是導致誤診原因之一。

綜上所述，顯性旁道與心動過速的發作有一定的相關性，但不是所有患者的顯性旁道都參與其心動過速發作[9]；當患者存在顯性房室旁道且伴有心動過速發作史時，建議先經食管心房調搏術，若誘發的心動過速不能用該顯性旁道參與的機制來解釋，即出現“矛盾”現象時，應考慮該患者可能存在有其他機制的心動過速，假如臨床能夠注意到這一點，不僅有助于縮短上述患者的心內電生理檢查時間、而且在對該類患者進行射頻消融術時可以做到有的放矢。

[1] 許原主編 . 食管心房調搏 . 北京 ： 北京大學醫學出版社 , 2010.5-81.

[2] 方丕華, David MF. 右心房異常是心房撲動的病理基礎——三維電 - 解剖標測結果 . 中國循環雜志 , 2004, 19： 7-10.

[3] Jaeggi ET, Gilljam T, Bauersfeld U, et a1．Electrocardiograph—ic differentiation of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia from atrioventricular reciprocating tachycardia mediated by concealed accessory pathway in children．Am J Cardiol, 2003, 91： 1084-1108.

[4] 騰世超. 經食管心房調搏術診斷典型預激綜合征的應用價值. 黑龍江醫藥學 , 2008, 31： 38.

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[6] 張麗娜, 潘娜, 劉雄濤, 等. 關于房室結折返性心動過速慢徑路消融終點的探討 . 中國心臟起搏與心電生理雜志 , 2010, 24： 268-269.

[7] Chabrak S, Ouali S, Tagamallah K, et al. Radiofrequency ablation of accessory atrioventricular pathways Predictive factors of immediate and long term results. Tunis Med, 2004, 82： 121-127.

[8] Mark EJ. Clinical Cardiac Electrophysiology： Techniques and Interpretations. Philadelphia： Lippincott Williams & Wilkins, 2008,181-274.

[9] 馬堅. 如何進一步提高房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速射頻導管消融治療的療效 . 中國循環雜志 , 2002, 17： 7-8.