橈動脈與股動脈途徑使用血栓抽吸導管對急性心肌梗死臨床效果的對比研究

胡奉環，楊躍進，喬樹賓，吳永健，秦學文，姚民，徐波，劉海波，陳玨袁晉青，尤士杰，錢杰，楊偉憲，竇克非，邱洪，高展，陳紀林，高潤霖，陳在嘉

ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）主因冠狀動脈（冠脈）斑塊破裂繼發血栓形成導致冠脈血管急性閉塞所致，經皮冠脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)開通閉塞冠脈是目前最佳的治療方法[1,2]，研究證實在PCI術球囊預擴張和置入支架之前冠脈內使用血栓抽吸裝置吸出冠脈內血栓可以提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無再流的發生，而降低30天的死亡率[3-14]。橈動脈途徑目前已成為急診冠脈介入治療的常規途徑，經橈動脈應用血栓抽吸導管是否能夠和股動脈途徑達到同樣的臨床療效呢？這方面的研究尚少。本研究目的是通過橈動脈與股動脈途徑使用血栓抽吸導管的對比研究，探討橈動脈途徑使用血栓抽吸導管的可行性和有效性。

1 資料和方法

對象：我院2011-01至2012-03所有使用血栓抽吸導管治療的ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者315例，根據介入通路的不同分為兩組，橈動脈組218例，平均年齡（58.21±13.30）歲，其中，男性172例，占78.9%；股動脈組97例，平均年齡（59.30±12.78）歲，其中，男性78例，占80.4%。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥及吸煙史等方面差異均無統計學意義（P均＞0.05）；心肌梗死部位差異亦無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 橈動脈組和股動脈組臨床資料對比[例（%）]

經皮冠脈介入治療方法：股動脈途徑按Judkins法行冠脈造影檢查，橈動脈途徑選用美國Cordis公司的橈動脈穿刺包常規穿刺橈動脈建立介入通路，用日本泰爾茂公司左右冠脈的共用導管進行冠脈造影，不能完成者，換用Judkins左或右冠脈造影導管完成。心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3級血流者擇期PCI術，TIMI 0～2級血流者即刻行PCI術，兩種途徑均按標準方法行PCI術。冠脈介入通路的選擇由術者確定，如果首次選擇的途徑未能成功，再改換另外的介入通路。使用德國西門子Coroskop Plus型血管造影機，采用HICOR血管分析軟件QCA系統測定冠脈病變狹窄程度及參考血管直徑，按美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)標準對靶病變靶病變分型，靶病變直徑狹窄均≥75%，參考血管直徑2.25～4.0 mm。成功標準：殘余狹窄≤20%；TIMI 3級血流；無介入治療并發癥（包括主要分支受壓或閉塞、嚴重夾層、血栓形成、嚴重心律失常、休克、TIMI 2級血流），外周血管并發癥（巨大血腫、假性動脈瘤）及住院期間心臟事件（死亡、心肌梗死、靶病變再次血運重建）。如術后殘余狹窄＞20%則再用短球囊實施支架內高壓后擴張；如術后支架兩端存在撕裂影像，則置入另一枚支架。

血栓抽吸導管抽吸方法：PCI術時，當引導鋼絲通過病變到達梗死相關冠脈遠端后，將抽吸導管[EXPORT XT, 美敦力醫療用品技術服務（上海）有限公司和DIVERCE，CE，美敦力英威泰克]沿導絲送至冠脈口部，開始負壓抽吸并緩慢送至冠脈閉塞病變處至病變遠端，反復進行血栓抽吸5～7次之后，撤出抽吸導管，整個抽吸過程中使抽吸導管保持負壓狀態，進行冠脈造影，根據冠脈病變特點決定支架置入策略。

抽吸導管效果評價：①抽吸導管抽吸血栓成功率，抽吸導管能沿導絲到達病變處，完成反復5～7次抽吸過程，并能看到濾網內被抽出的血栓樣物質，即為血栓抽吸成功，計算成功率（成功例數/所有使用抽吸導管的例數×100%）；②PCI術后根據TIMI分級[15]和心肌灌注分級（Blush分級）[16]評價血栓抽吸和支架置入的效果； TIMI 分級和Blush分級評分由兩位不知介入入路的專家共同打分，兩位專家不能達成一致意見時，由第三位專家參與討論確定評分結果；③術后1～2周超聲心動圖Simpson方法測量左心室舒張末內徑大小和左心室射血分數，評價橈動脈和股動脈途徑應用抽吸導管對心臟功能的影響。

圍術期藥物治療：術前口服氯吡格雷累積量至少300 mg，繼之75 mg每日一次口服，連續9～12個月；同時服用阿司匹林100～300 mg每日一次3個月，之后改為100 mg每日1次，長期服用；術后常規劑量服用他汀類調脂藥物。

2 結果

2.1 橈動脈和股動脈途徑冠脈造影結果的對比

冠脈造影結果顯示橈動脈組和股動脈組單支病變居多，分別占到42.66% （93/218）和45.36%（44/97），但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；罪犯血管以右冠脈和左前降支為主，橈動脈組和股動脈組兩組右冠脈104例（47.71%）對49例（50.51%），左前降支98例（44.95%）對41例（42.26%），但兩組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；罪犯血管TIMI 0～1級血流者橈動脈組92.66%（80.73～11.93）和股動脈組92.78%（81.44～11.34），兩組比較差異無統計學意義（P均 ＞0.05）。（表 2）

表2 橈動脈組和股動脈組冠脈造影結果對比[例（%）]

2.2 橈動脈和股動脈途徑對血栓抽吸及介入結果影響的對比

橈動脈組血栓抽吸導管抽吸血栓成功率略低于股動脈組，分別為95.4% （208/218）和97.9% （95/97），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；球囊預擴張率橈動脈組略高于股動脈組，分別為55.50% （121/218)和50.59%（49/97），但兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。橈動脈組支架置入成功率、TIMI 3級血流和Blush 3級血流分別為96.79%（211/218）、95.87%（209/218）和48.16% （105/218），分別低于股動脈組的97.94%（95/97）、96.91%（94/97）和50.52% (49/97），但差異均無統計學意義。術后24小時肌酸激酶（CK）峰值、不同品牌抽吸導管的數量兩組比較差異亦無統計學意義（P均＞0.05）。（表3）

表3 橈動脈組和股動脈組的血栓抽吸及介入術后結果的對比[例（%）]

2.3 橈動脈和股動脈途徑血栓抽吸后心臟功能結果的對比

術后1～2周常規超聲心動圖檢查，結果發現橈動脈組和股動脈組的左心室舒張末內徑分別為（53.70±4.35）mm和（52.91±4.82）mm，兩組比較差異無統計學意義（P=0.61）；左心室射血分數分別為0.48±0.15和0.51±0.12，兩組比較差異亦無統計學意義（P=0.56）。

3 討論

直接PCI可以降低急性心肌梗死的死亡率，是目前治療心肌梗死的最好方法。最近研究表明在急診PCI術中使用血栓抽吸裝置，可以抽出血栓和動脈粥樣物質，減少冠脈遠端血栓的栓塞，提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無再流的發生率，從而降低患者30天的死亡率[3-14]。這些研究均是通過股動脈途徑完成的介入治療，目前，橈動脈途徑已成為冠脈介入治療的常規入路，與股動脈入路相比在擇期或急診PCI術具有同樣的可行性和近、遠期效果，并且橈動脈途徑具有縮短住院時間，降低穿刺血管局部出血并發癥和需要輸血率[17]。在急性心肌梗死經橈動脈行急診PCI與股動脈途徑相比還可以降低遠期的死亡率[18]。但是，因橈動脈內徑細小最適合使用6F的引導導管進行PCI術，在急性心肌梗死急診PCI術中，經橈動脈途徑（6F的引導導管）使用血栓抽吸導管的可行性及其療效是否能和股動脈途徑達到同樣的效果報道極少，本研究對比了經橈動脈和股動脈途徑使用血栓抽吸導管的成功率和近期臨床效果。

橈動脈途徑急診PCI使用血栓抽吸導管的可行性：本研究結果發現，在急性心肌梗死急診PCI術中，血栓抽吸導管抽吸血栓的成功率在橈動脈途徑和股動脈途徑兩組相似，均在95%以上，高于文獻報道的橈動脈組 75% 和股動脈組 74.8% ,P=0.97[19]，本研究成功率高，可能與本研究患者冠脈鈣化病變病例少和本中心PCI常規使用橈動脈途徑技術熟練有關。說明橈動脈途徑能夠滿足急診PCI時使用血栓抽吸導管進行血栓抽吸，并且和股動脈途徑具有相似的成功率。這樣對急性心肌梗死患者使用橈動脈途徑進行血栓抽吸和PCI術是可行的，與股動脈途徑相比縮短了患者的臥床時間，避免靜脈血栓形成，減少穿刺血管部位的出血并發癥。

橈動脈途徑急診PCI術使用血栓抽吸導管的近期效果：本研究發現，急診PCI血栓抽吸后橈動脈組和股動脈組梗死相關病變需要球囊預擴張比率相似，置入支架后冠脈TIMI 3級血流兩組相似，均在95%以上；梗死區心肌血流灌注Blush 3級血流比率也相似，約50%左右。說明急診PCI術中使用血栓抽吸導管抽吸血栓的即刻效果橈動脈途徑和股動脈途徑相似，無顯著差異，與文獻報道結果相近[20]。超聲心動圖檢查還發現，心肌梗死PCI術后恢復期左心室舒張末內徑大小和左心室射血分數橈動脈組和股動脈組兩組相似，無顯著差異，也與文獻報道結果一致[20]。這一結果顯示橈動脈途徑在急診PCI時使用血栓抽吸導管，既可以達到和股動脈途徑恢復冠脈血流和心肌灌注的即刻效果，也可以達到改善心臟功能的同樣臨床效果，良好的心臟功能可以改善患者的遠期預后。

本研究的局限性是非前瞻性、隨機對照研究，并且也沒有對比兩組遠期的臨床結果，需要進一步研究驗證本研究的臨床結果。因此，本研究顯示急性心肌梗死患者PCI術中使用血栓抽吸導管血栓抽吸，橈動脈途徑是可行的，并且具有和股動脈途徑同樣的成功率和近期臨床效果。

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