聯合檢測類風濕因子、抗環瓜氨酸多肽抗體和抗角蛋白抗體在類風濕關節炎診斷中的價值

陳樸 張立營 李熙建 龍琴

類風濕關節炎（RA）是一種主要累及手、腕等關節為主的慢性自身免疫性疾病，可引起不可逆的骨關節破壞。全世界發病率大約在0.5%左右，我國的發病率大概在0.3%～0.6%左右，女性發病率明顯高于男性，不同年齡段人群都可發病，25～50歲為本病的多發年齡。由于RA患者的早期表現不明顯，主要為關節腫痛和功能障礙，且反復發作，RA發作緩慢，且比較隱匿，以致造成嚴重后果，但是至今還沒有公認的實驗室診斷指標，因此常造成誤診。目前臨床上對RA的診斷主要依靠臨床表現、X射線以及類風濕因子（RF）的檢查，但RF的在RA患者中的陽性率僅為60%～80%，早期檢出率低，給RA的診斷尤其是早期診斷帶來一定困難。在許多的自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡（SLE）、原發性干燥綜合征等感染性疾病，甚至在一些正常老年人群中RF的陽性率也比較高，這樣就大大影響了RF在臨床上對RA的應用價值[1]。因此，臨床迫切需要尋找敏感性高和特異性強，且簡便、經濟、實用的檢測指標對RA進行早期診斷。近年來國內外相繼發現了抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體和抗角蛋白抗體（AKA）等對RA的診斷具有較高特異性。本實驗旨在通過檢測抗環瓜氨酸肽抗體和抗角蛋白抗體和RF三項指標，探討它們在RA診斷中的價值，為RA的早期診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2010年3月-2012年12月來本院就診的RA患者150例，其中男68例，女82例，年齡23～79歲，平均59.3歲。所有患者均符合1987年美國風濕病協會（ARA）的RA診斷分類標準。其他自身免疫性疾病非RA組患者75例，其中男31例，女44例，年齡25～74歲，平均58.1歲。包括系統性紅斑狼瘡（SLE）25例、強直性脊柱炎（AS）18例、骨性關節炎（OA）22例、原發性干燥綜合征10例，均符合國內相應的診斷標準。正常健康體檢者作為正常對照組40例，均無關節痛、關節腫脹史、無心肝腎及其他器質性疾病。年齡性別均與RA組相匹配。

1.2 方法

1.2.1 RF定量檢測 使用美國貝克曼庫爾特公司IM-MAGE自動分析儀，采用膠乳增強散射比濁法進行檢測，試劑為配套試劑。RF>20 IU/L判為陽性，RF<20 IU/L判為陰性。

1.2.2 抗環瓜氨酸肽抗體檢測 采用ELISA法，嚴格按照德國歐蒙試劑盒說明書進行操作，抗CCP抗體>5 U/ml為陽性，抗CCP抗體<5 U/ml為陰性。

1.2.3 抗AKA抗體檢測 采用間接免疫熒光法檢測，以角質層出現線狀、板層狀的典型熒光染色判為陽性。具體操作按試劑說明書進行，試劑均由德國歐蒙公司提供。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RF、抗CCP與AKA單獨檢測對類風濕關節炎的診斷價值 RF單獨檢測類風濕關節炎的靈敏度82.0%、特異度74.67%、陽性預測值86.62%、陰性預測值為67.47%；抗CCP抗體單獨檢測類風濕關節炎的靈敏度65.33%、特異度81.33%、陽性預測值87.50%、陰性預測值為53.98%；AKA單獨檢測類風濕關節炎的靈敏度52.67%、特異度93.33%、陽性預測值94.05%、陰性預測值分別為49.65%。RA組的RF、抗CCP與AKA單獨檢測類風濕性關節炎的靈敏度和特異度明顯高于非RA組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），結果見表1。

表1 RF、抗CCP與AKA單獨檢測對類風濕關節炎的診斷價值 例

2.2 RF、抗CCP與AKA不同項目組合檢測對類風濕關節炎的診斷價值 RF+抗CCP聯合檢測類風濕關節炎的靈敏度43.33%、特異度92.07%、陽性預測值91.54%、陰性預測值44.81%；RF+AKA聯合檢測類風濕關節炎的靈敏度30.67%、特異度93.33%、陽性預測值90.20%、陰性預測值40.23%；RF+抗CCP+AKA聯合檢測類風濕關節炎的靈敏度25.33%，特異度100%、陽性預測值100%、陰性預測值40.10%。RA組的RF、抗CCP與AKA不同項目組合檢測類風濕性關節炎的靈感度和特異度明顯高于非RA組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），結果見表2。

表2 RF、抗CCP與AKA不同項目組合檢測對類風濕關節炎的診斷價值 例

3 討論

類風濕關節炎（RA）是一種以慢性關節炎癥為主要表現的多系統性自身免疫性疾病，如患者治療不及時可出現關節損壞，最終導致關節畸形。目前RA的診斷主要依靠臨床表現、X線改變和RF檢測，然而符合此標準的患者常早已出現關節破壞，喪失最佳治療時機。因此，RA的早期診斷對RA患者治療和預后具有非常重要的意義。

RF是目前診斷RA唯一的血清學標志物，目前常用于RA的輔助診斷，因其檢測無需特殊儀器、方便快速、靈敏度高而廣泛應用于臨床，然而RF在SLE、原發性SS、感染性疾病、惡性腫瘤等疾病也有一定的檢出率，甚至在一些正常老年人群中RF也有一定的陽性率。本實驗顯示RF對RA的診斷的靈敏度82.0%、特異性74.67%、陽性預測值86.62%、陰性預測值為67.47%，而非RA組RF的陽性率可達25.33%，可見類風濕因子是診斷RA的一個靈敏指標，但特異性較低，當臨床表型不明顯時，很難為RA的早期診斷和鑒別診斷提供有價值的參考[2]。

2000 年國外Schellekens等首次報道APF、AKA、AFA的共同抗原決定簇環瓜氨酸肽（CCP）可經人工合成，用于ELISA檢測，對RA具有很高的敏感性和特異性[3]。本實驗抗CCP抗體的靈敏度65.33%、特異性81.33%、陽性預測值87.50%、陰性預測值為53.98%，比曾曉峰等[4]的報道敏感性稍高（46.6%），特異性偏低（96.6%）。可見在RA的診斷中敏感性RF的高于抗CCP抗體，而特異性RF明顯低于抗CCP抗體，二者具有良好的互補性。已有的研究發現，如果在RA患者中抗CCP抗體陽性，則其骨關節破壞程度及病情發展密切相關，因此說明抗CCP抗體對于評估RA患者疾病的嚴重程度具有較高的應用價值[5-7]。

AKA是1979年Young等[8]發現并命名的，在RA診斷中特異性較高。已有研究發現，在RA患者中AKA陽性率大于46%，特異性大約98%，因此，AKA被認為是RA診斷中特異性最高的抗體[9]。本實驗靈敏度52.67%、特異度93.33%、陽性預測值94.05%、陰性預測值分別為49.65%。部分患者在出現臨床表現之前AKA已能檢出，這有助于RA的早期診斷，但預后不良。AKA識別的靶抗原（vjlaggrin）成分含有環瓜氨酸，因此推測AKA與抗CCP應該有部分重疊性。本實驗發現在RA診斷中AKA的特異性高于抗-CCP抗體，但敏感性確低于抗CCP抗體。可能是因為檢測方法不同導致，AKA采用間接免疫熒光法檢測，在結果判斷上受到人為主觀因素的影響，不易標準化；而抗-CCP抗體檢測應用ELISA方法，結果判斷更易于標準化。

本實驗通過對150例RA患者和75例非RA患者血清進行了RF、抗CCP及AKA的檢測，發現RA組中RF、抗CCP抗體和AKA陽性率明顯高于非RA組及正常對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。檢測單一抗體檢測對RA診斷的敏感性由高到低依次為RF>抗CCP>AKA，特異性依次為AKA>抗CCP>RF。RF敏感性高達82.0%，但特異性只有74.67%，特異性均低于抗CCP抗體（81.33%）和AKA（93.33%）（P<0.05）。不同項目聯合檢測對診斷RA的敏感性RF+抗CCP>RF+AKA>RF+抗CCP+AKA；特異性RF+抗CCP+AKA>RF+AKA>RF+抗CCP。由此可見不同項目聯合檢測診斷RA的敏感性有所下降，但特異性卻有不同程度的提高，以三種指標聯合檢測特異性最高，高達100%。因此筆者認為聯合檢測對疑為RA的患者具有很高的鑒別診斷價值，如果三種抗體同時陽性基本可以診斷為RA。

綜上所述，RF、抗CCP抗體及AKA聯合檢測，彌補了單一的RF對RA診斷的不足，每種指標各有優缺點，可互為補充。因此合理地優化組合RF、抗CCP與AKA，并結合臨床表現可提高對RA的診斷及鑒別診斷。

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