PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效對比研究

馬斌 杜勇 張光春

隨著社會的不斷發展和進步，社會在不斷的老齡化，老年人的疾病隨之也呈現高發的態勢。股骨粗隆間骨折是臨床上常見的骨折之一，尤其在老年人當中多發，發病率占髖部骨折的60%～70%，由其帶來的相關并發癥的病死率在高齡老年患者中甚至達到15%～70%[1-3]。隨著醫學手術技術的進步、內固定器械的發展及相關圍手術期及護理水平的提高，股骨粗隆間骨折給予患者行手術內固定治療在臨床上已成為基本共識[4-5]。本研究探討老年股骨粗隆間骨折給予PFNA和DHS手術方式的術后臨床療效。選取2010年4月-2012年7月于本院診治的96例股骨粗隆間骨折并給予手術治療的患者，并對患者的預后及臨床療效進行回顧性分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取的股骨粗隆間骨折患者96例，其中男57例，女39例，年齡52～84歲，平均77.6歲。致傷原因：跌傷57例，交通事故25例，其他原因14例。骨折分型采用AO分型方法：A1型9例，A2.1型20例；A2.2型27例，A2.3型26例；A3型14例。所有患者均為外傷的閉合性骨折，其中合并其他類型的骨折患者14例，15例患者合并冠心病，9例患者合并有呼吸系統疾病，所有患者的X線片均有不同程度的骨質疏松的表現。兩組患者的年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 圍手術期處理 所有患者入院后均給予行皮牽引或者骨牽引治療，避免患肢軟組織損傷的進一步加重。常規查體，完善相關術前檢查，并于圍手術期糾正患者的貧血，使血糖、血壓等維持在一個手術允許的正常范圍內。所有患者均于術前0.5 h給予預防性的應用抗生素。

1.2.2 分組 以下病例PFNA組及DHS組均采取隨機數字表法分組。（1）PFNA組：共有58例患者，其中男34例，女24例，年齡52～79歲，平均76.8歲，該組患者骨折分型采用AO分型方法基本資料為：A1型5例，A2.1型12例；A2.2型16例，A2.3型16例；A3型9例。所有患者均為外傷的閉合性骨折?；颊哐雠P于骨科牽引床上，采用椎管內聯合麻醉，患肢中立位內收約15在C臂機牽引下復位骨折斷端，以股骨大粗隆上方5 cm為中心總縱向切口，以大轉子頂點內側約0.5 cm處為進針點進針，用空心鉆開口器開口，擴髓，插入導針，并通過C臂機確認導針位于髓腔內。選擇合適的PFNA主釘插入髓腔，并將導針拔出，調節主釘至合適的深度及前傾角。置入螺紋導針，C臂機下確認導針的位置良好，選擇合適長度的螺旋刀片敲入，根據骨折的類型選擇靜態或者動態遠端固定螺，最后于釘尾部擰入釘帽。術區沖洗止血，留置引流管，逐層縫合，關閉切口。（2）DHS組：共有38例患者，其中男23例，女15例，年齡54～84歲，平均78.3歲，該組患者骨折分型采用AO分型方法基本資料為：A1型4例，A2.1型8例；A2.2型11例，A2.3型10例；A3型5例?；颊哐雠P于骨科牽引床上，臀部墊高，患肢中立內收。在C臂機透視下牽引復位后，取髖部外側切口，顯露股骨近端和大粗隆，于股骨近端大粗隆下方2～3 cm處向股骨頭方向鉆入導針，在C臂機的透視下保持135.的頸干角和15.的前傾角。確認導針的位置及方向良好后，測量導針的長度，擰入合適長度的螺紋釘；選擇合適長度的套筒鋼板，螺釘固定鋼板于股骨干的外側，并于最后安裝粗螺紋釘的尾帽。術區沖洗止血，置引流管后，逐層縫合關閉切口。

1.3 術后處理 術后預防性的應用抗生素抗感染3 d；術后24～48 h拔除引流管。術后1 d開始使用肝素預防深靜脈栓塞10～12 d；術后1 d開始加強患肢小腿及踝關節的屈伸功能鍛煉；術后根據切口的愈合情況定期換藥，14 d拆線；術后根據復查X線情況，觀察骨折處骨痂的生長情況，術后4周開始部分或者全部負重行走。

1.4 評價標準 所有患者術后均采用門診隨訪或者電話隨訪的方式獲得了隨訪。術后隨訪時給予患者拍攝髖關節的正側位片，根據Sander’s評分標準對患者術后髖關節的功能恢復情況進行臨床評價，評價是綜合患者的疼痛、活動、行走步態、日常活動和影像學資料進行綜合評價，其中55～60分為優，45～54分為良，<44分為差[6]。

1.5 統計學處理 各組統計數據均采用SPSS 17.0進行分析。兩組數據的定量資料采用完全隨機設計資料的方差分析，率的比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、手術中失血量、術后開始負重時間及骨折愈合的時間比較。如表1所示。研究發現，PFNA組較DHS組在各方面均對患者的損害較小，且術后恢復效果較理想，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者手術情況及骨折愈合時間的比較

2.2 兩組患者的骨折類型及內固定方式的比較 兩組患者在治療股骨粗隆間穩定性骨折方面治愈的優良率均達到100%，差異無統計學意義（P>0.05）。在治療復雜的不穩定骨折方面，PFNA組的優良率優于DHS組，差異有統計學意義（字2=6.328，P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者的骨折類型及內固定方式

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的研究現狀 股骨粗隆間骨折是老年人髖部骨折的常見類型，隨著人口結構的老年化，股骨粗隆間骨折成為臨床上的常見疾病和多發病之一。據文獻報道，我國每年股骨粗隆間骨折的髖部骨折患者約為100萬[7]。而股骨粗隆間骨折的導致的相關并發癥的病死率甚至達到15%～20%[3]。隨著醫學地發展進步和內固定技術地提高，早期給予內固定治療并預防相關并發癥已成為臨床工作的共識[8-9]。目前，臨床上常用的治療內固定方法主要有LCP、DHS、及PFNA等方法，其中DHS代表了髓外固定系統，而PFNA則是髓內固定系統的代表。

3.2 兩組內固定方法的比較 DHS又稱為Richard釘，屬于板式髓外固定系統，主要由拉力螺釘、加壓螺釘和套筒鋼板組成，其于上世紀60年代應用于臨床，曾在一段時間被認為是治療股骨粗隆間骨折的金標準[10]。DHS是AO/ASIF專為股骨粗隆間骨折而設計的一種內固定物，符合骨折治療的AO原則，具有結構堅固，抗彎曲強度大，不易折斷等優點，因此能有效抗擊髖部向外側的剪切力，并能有效抵抗右股骨近端向外側的壓力；但其內側無支撐物，故抗內側旋轉力差，對于反轉子間骨折，治療效果較差。臨床有學者報道其治療不穩定的股骨粗隆間骨折失敗率達到50%，將其作為不穩定的股骨粗隆間骨折的禁忌證[11-12]。研究發現，DHS在治療穩定股骨粗隆間骨折的優良率達到100%，取得了良好的效果，而復雜的不穩定粗隆間骨折優良率達92.86%，治療效果尚可。

PFNA是AO協會在PFN的基礎上研制的新一代的髓內固定系統，其與DHS具有加壓和抗旋轉的作用，尤其適用于股骨粗隆間骨折。其與DHS相比較具有以下優點：（1）PFNA力臂較DHS短，可有效的傳遞股骨近端向外側的剪切力，能夠增加固定的強度和穩定性；（2）無需剝離股骨近端過多的軟組織及骨膜，可有效的減少手術時間、手術失血量、及術中對軟組織的損傷，更符合現代骨折治療的BO原則；（3）螺旋刀片的設計，可有效的防止旋轉，增加刀片與骨質的卯合力，對骨質疏松的患者尤為重要。研究發現，PFNA組在手術時間、手術失血量上均優于DHS組，這與文獻報道的相一致[3，13]。而術后負重時間早于DHS組，骨折愈合時間較DHS組少，筆者認為是術中軟組織損傷小，對骨膜的剝離較少的原因。對于復雜的不穩定螺旋形骨折，PFNA組的優良率也較DHS組較高，差異具有統計學意義（P<0.05）。

總之，對于老年的股骨粗隆間骨折，PFNA較DHS更能體現現代骨科的微創治療和BO原則，尤其對于不穩定的復雜的股骨粗隆間骨折，PFNA組具有更好的臨床療效。

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