未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞臨床處理方法的探討

王艷

宮頸癌是目前可以通過醫學干預降低其發病率和死亡率的惡性腫瘤，近年來其發病率呈現年輕化趨勢[1]。宮頸脫落細胞學檢查是最常用且有效的篩查方法，可發現早期病變，有效降低宮頸癌的發生。未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）在宮頸細胞學異常結果中較多見。臨床上ASCUS的處理是一個棘手的問題，現對本院婦科門診行宮頸薄層液基細胞學檢查（TCT）結果為ASCUS的162例患者的臨床資料進行分析，探討ASCUS的臨床意義及處理方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月-2012年01月本院門診TCT結果為ASCUS患者162例，全部接受HPV-DNA檢測、電子陰道鏡檢查和多點活檢，獲得組織病理學結果以明確診斷。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細胞學檢查 采用新柏氏膜式液基薄層細胞學（thin-prepcytology test，TCT）進行檢測，用特制毛刷收集宮頸外口鱗柱交界部位及部分宮頸管的脫落細胞，將其充分洗入裝有專用保存液的瓶中備檢。細胞學診斷標準采用TBS（the bethesda system）分類法[2]。

1.2.2 陰道鏡檢查和宮頸活檢 陰道鏡檢查由專職醫生對鏡下可疑部位進行活檢，若鏡下未發現異常，則常規在宮頸3、6、9、12點做活檢或（和）行宮頸管搔刮術（endocervical currettage，ECC）。活檢病理結果分為宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸浸潤癌。

1.2.3 HPV檢測 采用HPV-DNA第二代雜交捕獲試驗（hybrid capture 2，HC2），檢測引起宮頸癌的13種高危亞型 HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），結果≥1.0為HPV陽性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本文中162例ASCUS患者宮頸活檢結果為宮頸炎癥98例（60.5%），宮頸CINⅠ 46例（28.4%），CINⅡ 13例（8.0%），CINⅢ 4例（2.5%），宮頸浸潤癌1例（0.6%）。其中宮頸高級別病變與宮頸浸潤癌共占11.1%。

2.1 HPV檢測與宮頸病理學結果的關系 162例ASCUS中HPV陽性患者CINⅠ及以上共檢出49例（72.1%），炎癥19例（27.9%）；HPV陰性患者CINⅠ以上共檢出15例（16.0%），炎癥79例（84.0%），兩組CIN檢出率比較差異有統計學意義（P<0.05）。可見HPV-DNA檢查陽性患者，CIN檢出率明顯增高。見表1。

2.2 陰道鏡擬診與宮頸病理學結果關系 陰道鏡檢查擬診為CIN和浸潤癌的患者84例，其中52例與病理檢查結果相符，符合率為81.3%（52/64）；而陰道鏡檢查為炎癥的患者中，15.4%的患者為CIN或浸潤癌。陰道鏡檢測CIN和浸潤癌的敏感度和特異度分別為61.9%（52/84）和84.6%（66/78），陽性預測值和陰性預測分別為81.3%和67.3%（66/98）。見表2。

表1 HPV檢測與病理學結果比較 例（%）

表2 陰道鏡擬診與病理學結果比較 例（%）

3 討論

3.1 未確定意義的非典型鱗狀上皮細胞的臨床意義ASCUS是指細胞異常較反應性改變明顯，但未達到鱗狀上皮內病變（SIL）的程度，他可能是良性反應性改變，也可能隱藏著CIN甚至更嚴重的病變，不能對其進行明確分類，因此ASCUS讓臨床醫生最難決策[2]。本文中162例ASCUS患者CIN及浸潤癌的檢出率為39.5%（64/162），CINⅡ以上宮頸高級別病變的檢出率為11.1%（18/162）。因此，為了早期篩查出宮頸高度病變，應加強ASCUS管理，進行必要的檢查。

3.2 HPV感染與宮頸病變 HPV感染是引起宮頸癌及CIN的主要原因[3]。多數學者認為，對高危型HPV陽性的ASCUS患者進行陰道鏡檢查及活檢，可減少不必的陰道鏡檢查，又提高了宮頸病變檢出率[4-5]。有報道指出當高危HPV檢測陽性而細胞學結果陰性時，再次閱片或取材后可發現5%～7%有細胞學涂片異常，這組人群中有10%在4年內發展為CINⅢ[6-7]。本組資料中HPV陽性的ASCUS患者為42.0%（68/162），宮頸活檢陽性率為72.1%（49/68），其中CINⅡ～CINⅢ及宮頸癌共占22.1%（15/68），明顯高于HPV陰性患者，這與劉霞等[8]的研究結果相一致。如果將ASCUS患者只進行重復的細胞學檢查，其結果可能會出現假陰性，將會漏診部分癌前病變患者。故HPV-DNA檢測具有很好的分流作用，可篩查出高風險人群，便于進行有效監控，以便臨床醫生早期發現宮頸癌變[9]。

3.3 HPV檢測與陰道鏡檢查對ASCUS分流的意義 陰道鏡能夠直接觀察宮頸上皮及血管的變化，提高宮頸活檢的陽性率，是診斷早期宮頸癌及癌前病變的重要手段，其準確率達到95.1%[10]。本文陰道鏡陽性患者中CIN和浸潤癌檢測的敏感性為61.9%（52/84），特異性為84.6%（66/78），與HPV檢測的敏感性72.1%（49/68），特異性84.0%（79/94），兩者比較差異均無統計學意義。目前陰道鏡費用較HPV檢查低，許多患者直接選擇陰道鏡檢查。但值得一提的是陰道鏡檢查的準確性取決于操作者對異常圖像的識別能力，其診斷水平對陰道鏡陽性率的影響很重要。Cox等[7]研究發現，在初次HPV高危型檢測為陽性且于2年內發生宮頸高級別病變的患者中，有1/3初次陰道鏡檢查未發現異常。因此對細胞學結果為ASCUS、ASC-H或LSIL的患者，如初次HPV高危型檢測為陽性，但陰道鏡檢查未發現宮頸高級別病變者，應密切隨訪。

總之，對宮頸細胞學診斷為ASCUS的患者應給予足夠的重視，細胞學聯合HPV檢測可篩查出高風險人群，便于進行有效的監控隨訪。聯合陰道鏡檢查大大提高了病變的診斷率，同時降低了診斷費用，是行之有效的診斷手段。

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