肩關節岡上肌出口位在肩關節撞擊綜合征診斷中的應用

梁衛東

肩關節撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是臨床上較為常見的肩關節疾病，在中老年人群中發生率較高。1972年Neer首次提出這個概念后一直沿用至今，其主要臨床表現為肩部疼痛和肩功能障礙。本文回顧性分析2009-2011年本院收治的40例肩關節撞擊綜合征患者的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2009-2011年收治的肩關節撞擊綜合征患者40例，其中男24例，女16例，年齡18～52歲，平均（37.2±0.7）歲。所有患者均符合肩關節撞擊綜合征診斷標準，具有一定程度的肩周疼痛和肩關節活動障礙等?；颊呓洐z查肩外展60°～120°有疼痛弧存在患者18例，Neer撞擊檢查呈陽性患者27例，普魯卡因試驗呈陽性患者10例。

1.2 方法儀器

1.2.1 攝影方法 岡上肌出口位體位：患者持后前位站于胸片架前，使患側肩部靠近胸片架，保持身體的冠狀面與胸片架成60°夾角，自然下垂患側上肢，同時掌心向前[1]。

1.2.2 中心線 向足側傾斜15°角，經肩鎖關節射入。X射線照片標準顯示：肩胛骨內緣（?。┩队坝诩珉喂峭饩墸ê瘢┲醒?，與喙突、肩峰一起組成“Y”字形投影，并與肋骨緣完全分離。

1.2.3 儀器設備 Philips Bucky Diagnost CS雙平板DR系統；東軟PACS/RIS 3.0管理系統；ACE自動曝光系統。

1.3 Bigliani肩峰分型標準 1986年Bigliani等[2]人提出的肩峰分型標準：Ⅰ型呈平直形，Ⅱ型呈曲線形，Ⅲ型呈鉤狀。目前認為Ⅰ型是基本正常的肩峰形態，Ⅲ型肩峰是肩關節撞擊綜合征的重要病因學因素之一。

2 結果

經攝影后得到40例患者的肩關節岡上肌出口位X射線片，圖1為岡上肌出口位標準圖，共有7例；圖2為肱骨與肋弓部分重疊圖像，共13例；圖3為肱骨頭中心與“Y”字形交叉點未重疊圖像，共9例；圖4為肩胛骨不成切線位圖像，共11例。按照Bigliani肩峰分型標準得到：Ⅰ型肩峰患者7例（17.5%），Ⅱ型肩峰患者15例（37.5%），Ⅲ型肩峰患者18例（45.0%）。肩峰-肱骨頭值A-H間距值如下：A-H間距≤2 mm者2例，占5%；A-H間距3 mm者1例，占2.5%；A-H間距4 mm者1例，占2.5%；A-H間距5 mm者3例，占7.5%；A-H間距6 mm者2例，占5.0%；A-H間距7 mm者3例，占7.5%；A-H間距8 mm者4例，占10.0%；A-H間距9 mm者1例，占2.5%；A-H間距≥10 mm者23例，占57.5%。根據A-H值大小分類可得到：圖7為岡上肌出口位顯示肩峰下間隙狹窄，共17例（42.5%）；圖8為顯示肩關節骨質增生，共12例（30.0%）；圖9為顯示肱骨大結節硬化，共3例（7.5%）；圖10為顯示岡上肌肌腱鈣化，共8例（20.0%）。

圖1 Ⅰ型平直形肩峰；圖2 肱骨頭與肋弓部分重疊圖像；圖3肱骨頭中心（白箭頭）與“Y”字交叉點（黑箭頭）未重疊；a） A-H間距值偏?。籦） A-H間距值偏大；圖4 肩胛骨不成切線位圖像；圖5 Ⅱ型曲線形肩峰

圖6 Ⅲ型鉤狀肩峰；圖7 岡上肌出口位顯示肩峰下間隙狹窄；圖8a 術前岡上肌出口位骨贅；圖8b 關節鏡術后岡上肌出口位圖像；圖9 岡上肌出口位顯示肱骨大結節硬化；圖10 岡上肌出口位顯示岡上肌肌腱鈣化

3 討論

肩關節撞擊綜合征也叫肩峰下撞擊綜合征，從局部解剖來看，肩峰、喙突以及兩者間起到連接作用的喙突肩峰韌帶組成了喙肩弓[3]，從而保護肱骨頭和肩袖，肩關節外展活動時，位于喙肩弓與肱骨頭間的肩袖反復摩擦、撞擊，導致肩峰下滑囊受累產生炎癥、肩袖組織發生退變撕裂，最終引起肩部疼痛和肩功能障礙。疼痛多發于肩峰位置，但有時疼痛范圍較大，可以影響到肩周圍以及三角肌，更大范圍可痛到三角之肱骨止點；肩關節功能障礙包括活動受限、無力等，主要是肩外展收到影響，在外展60°～80°時疼痛明顯。研究認為岡上肌肌腱形態以及信號的改變是SIS的直接征象。臨床將SIS分三期，第1期又稱為水腫出血期，這時期岡上肌肌腱未發生病變；第2期是慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，這時期岡上肌開始信號正常，在T1W1序列信號增強，而后岡上肌肌腱在T1W1和T2W1處序列均表現出強信號；第3期是岡上肌肌腱斷裂期，肌腱部分性或完全性斷裂，岡上肌肌腱在T2W1出信號明顯增加，岡上肌攣縮[4-5]。

岡上肌出口位又稱為肩胛骨“Y”位X線平片，平片是最早用于SIS診斷的影像檢查方法，理想的平片可以清晰顯示包括肩峰下骨贅、鉤形肩峰、A-H值變小和岡上肌鈣化等病因相關因素。Cordasco等[6]人研究表明，膠片距為150 cm時，A-H值平均在0.9～1.0 cm。正常人的A-H值范圍為1.0～1.5 cm，小于1.0 cm時為狹窄，小于0.5 cm時認為有廣泛性肩袖撕裂損傷[7]。本研究中17例肩峰下間隙狹窄患者中，在膠片距為150 cm條件下測得最小A-H值為0.2 cm，最大為0.8 cm，臨床診斷為肩袖損傷。

近年來，在SIS臨床診斷治療影像學診斷中，磁共振成像（MRI）應用越來越廣泛，已經逐步取代X線造影技術。MRI目前已在肩袖疾病的診斷中廣泛應用，橫斷位、斜冠狀位和斜矢狀位是評價肩關節最常用的部位[8]。橫斷位可以顯示肩關節囊及關節盂唇等，Farley認為小于1 cm的撕裂最容易顯示。斜矢狀位可以清晰的顯示肌腱撕裂等征象，成為最重要的檢測體位。MRI是一種非侵入性的檢查方法[9]。較之其他造影技術的一大優點是：能夠在肌腱撕裂之前顯示病變，MRI對診斷完全撕裂病變具有較高的準確性和特異性，但由于其具有侵襲性，目前還尚未實現完全臨床應用[10]。岡上肌出口位X線平片與MRI相比更經濟，操作更簡單，成像清晰可見，對肩峰的分型提供可靠且直接的影像依據，在肩關節撞擊綜合征臨床診斷中具有重要價值。

[1]鐘易.岡上肌出口位攝影在肩袖損傷檢查中的作用探討[J].中國臨床醫學影像雜志，2009，20（12）：950-951.

[2]Bigliani L U，Morrison D S.The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J].Orthop Trans，1986，10（2）：216-228.

[3]施培華，虞和君，黃悅，等.關節鏡下肩峰成形術治療肩峰下撞擊綜合征[J].中華骨科雜志，2008，24（3）：170-173.

[4]李仙彤.肩峰下撞擊綜合征的診斷與治療[J].中國傷殘醫學，2008，16（4）：13-14.

[5]趙春陽，龔建平，錢銘輝，等.岡上肌出口位攝片診斷肩峰下撞擊綜合征的價值[J].放射學實踐，2012，9（9）：79.

[6]Cordasco F A，Bigliani L U.Large and massive tears：technique of open repair[J].Orthopedic Clinics of North America，1997，28（2）：179-193.

[7]顧鵬程，童翔，郭方，等.肩峰解剖形態變異的X片表現與肩峰下撞擊綜合征關系的研究 [J].浙江創傷外科，2010，15（4）：424-426.

[8]顧延，戴尅戎，侯筱魁.肩胛骨X線片在肩峰下撞擊綜合征診斷中的應用[J].中華骨科雜志，2002，22（3）：154-157.

[9]姜紅薇，蔣世曦，甘霖，等.磁共振檢查對于子宮頸癌診斷分期的價值[J].成都醫學院學報，2012，7（1）：108-109.

[10]周樂夫，周潔，詹勇，等.磁共振在肩關節撞擊綜合征診斷中的應用價值[J].罕少疾病雜志，2012，19（2）：20-22.