重度燒傷休克期過度補液的臨床探析

潘擁軍

重度燒傷患者易引發(fā)燒傷休克，對病程的發(fā)展和救治產(chǎn)生較大影響。臨床研究表明，小兒燒傷面積超過10%，成人燒傷面積超過20%即可引發(fā)燒傷休克，其臨床救治過程基本涵蓋所有外科學(xué)基礎(chǔ)，復(fù)雜程度較高[1]。本院按照及時、快速以及足量的原則來糾正重度燒傷患者的失代償性顯性休克、失代償隱匿性休克等臨床效果顯著，但部分患者休克期按照公式計算補液量超過了個性化計量，造成過度補液，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月-2013年4月來本院接受治療的重度燒傷患者78例為研究對象。所有患者燒傷面積均為30%～75%，燒傷后1～8 h入院，患者年齡為21～68歲，平均（51.62±11.33）歲，其中男49例，女29例，Ⅱ度燒傷12例，Ⅲ度燒傷66例。

1.2 方法 所有患者入院之后，均進行雙靜脈通道補液或深靜脈置管補液。根據(jù)先晶后膠的補液原則，對患者進行補液[2]。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的情況作出判斷，估計出患者的燒傷面積，對患者的燒傷深度、患者的體重等做出估計，根據(jù)傳統(tǒng)的補液公式計算，得到患者在24、48、72 h時候的補液量[3]。對于輸液的要求是第1個24 h前8 h的時候輸入的液體總量占共需要輸入的液體總量的一半，剩下的液體在余下的16 h內(nèi)輸入患者體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察補液過程中患者尿量、心率、血壓、氧飽和度及生命體征變化情況。

2 結(jié)果

本組78例重度燒傷患者傷后第1個24 h補液量及尿量具體如下：電解質(zhì)補液量（2960.57±1201.22）mL，膠體補液量（1683.28±750.66）mL，水分補液量（2317.32±280.41）mL，平均每小時尿量（55.42±18.31）mL，每小時最少尿量（46.21±12.12）mL，第1個24 h少尿次數(shù)（1.51±0.73）次。補液后各項指標(biāo)均明顯改善，出現(xiàn)心肺功能異常者11例（14.10%），出現(xiàn)血壓升高者4例（5.13%），出現(xiàn)腹腔間隙綜合征者3例（3.85%），出現(xiàn)凝血功能障礙者2例（2.56%），其余患者58例（74.36%）各項指標(biāo)均恢復(fù)正常后平穩(wěn)度過休克期，見表1。

表1 補液前后患者各項指標(biāo)情況（±s）

表1 補液前后患者各項指標(biāo)情況（±s）

時間 膀胱內(nèi)壓（mm Hg） 中心靜脈壓（cm H2O） 動脈收縮壓（mm Hg） PO2（mm Hg） 24 h尿量（mL）治療前 33.09±4.57 15.46±1.63 85.22±8.13 76.08±5.21 1305.42±308.08治療后 8.22±1.77 7.52±1.40 115.15±5.31 98.07±7.08 2537.56±456.43

3 討論

臨床研究表明燒傷休克主要是由于患者燒傷后造成血漿外滲而引發(fā)有效循環(huán)量不足所致[4]。Othman N等[5]的研究指出，目前尚無法實現(xiàn)阻斷燒傷休克機制來降低微循環(huán)通透性，補液治療是改善患者休克癥狀的主要臨床手段。臨床上補液量的計算主要依靠各種補液公式，但由于不同患者存在較大個性化差異，且臨床指標(biāo)具有一定滯后性，實際補液量與公式計算補液量存在一定差異[6]。Freiburg C等[7]對影響補液計算準(zhǔn)確性的幾個因素進行了深入分析，研究結(jié)果表明，嚴(yán)重?zé)齻颊咧委煶跗谟捎谘軆?nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，引發(fā)有效循環(huán)血量減少，為維持有效循環(huán)血量需采取大量補液抗休克，形成了邊補邊漏的情況；同時為盡快恢復(fù)患者胃腸道血液供應(yīng)，糾正“代償性隱匿性休克”癥狀，也需要大量補液，在缺乏有效監(jiān)控的情況下，容易發(fā)生補液過量；不同醫(yī)院臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗不同，擬定補液方案存在差異；患者燒傷深度不同，在體液計算公式中無法體現(xiàn)出差異性；不同患者燒傷前后身體狀況不同等均會影響補液量的計算。而一般臨床醫(yī)師常有趨高趨多的傾向，易造成患者急性心衰、腦水腫、肺水腫、創(chuàng)面加深及腹腔間隙綜合征等不良反應(yīng)[8]。另外，補液時輸注速度的快慢也會影響患者的復(fù)蘇，輸注過快易造成藥物血液濃度升高速度大增，導(dǎo)致治療指數(shù)變窄或者由于部分毒性作用較大的藥物產(chǎn)生毒性作用，影響治療效果[9]。

傳統(tǒng)的補液公式并不適合所有的重度燒傷患者，因此，臨床上需要根據(jù)患者的實際情況結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗實施個性化補液方案，避免過度補液給患者帶來的不良臨床反應(yīng)及治療費用。通常情況下，燒傷患者的微血管通透性會在燒傷后的6～8 h內(nèi)處于一個相對較高的水平，也就是說，患者在燒傷后的6～8 h內(nèi)，血管內(nèi)液的滲出速度是最快的。這個時候，如果依然為患者補充大量的液體的話，很容易出現(xiàn)的一個狀況是大量的液體滲出，并且蓄積在第三間隙，使得患者的體液回吸收收到影響。另外一種情況是在患者燒傷后的18～24 h內(nèi)補液也是不合適的，這樣的補液方式不利于患者平穩(wěn)的渡過休克期。臨床研究表明，過度補液引發(fā)患者產(chǎn)生諸多并發(fā)癥時，采取對癥補救措施難以取得良好的臨床效果，難以逆轉(zhuǎn)對患者帶來的損害[10]。因此，重度燒傷患者休克期治療要以改善機體細(xì)胞能量代謝和再灌注損傷的防治為主[11]。目前對于燒傷休克期限制補液這一臨床觀點尚存在很大爭議，但過度補液所帶來的負(fù)面效果對患者的臨床治療產(chǎn)生較大影響[12]。Xiao S C等[13]的研究表明一味注重患者血流動力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)而進行燒傷休克復(fù)蘇治療對患者是有害的。普通病房難以實現(xiàn)對患者復(fù)蘇終點的準(zhǔn)確界定，也不能夠體重科學(xué)的監(jiān)測指標(biāo)，難以控制補液過程中補液劑量、輸注速度等[14]。盲目補液是十分不可取的，對患者帶來的危害也是顯而易見的[15]。本文研究結(jié)果顯示，78例重度燒傷患者出現(xiàn)心肺功能異常者11例（14.10%），出現(xiàn)血壓升高者4例（5.13%），出現(xiàn)腹腔間隙綜合征者3例（3.85%），出現(xiàn)凝血功能障礙者2例（2.56%），其余患者58例（74.36%）各項指標(biāo)均恢復(fù)正常后平穩(wěn)度過休克期。可見，根據(jù)患者燒傷情況嚴(yán)格控制休克期補液量，可以避免出現(xiàn)過度補液情況。

總體來看，根據(jù)患者燒傷情況嚴(yán)格控制休克期補液量，避免出現(xiàn)過度情況，同時依據(jù)先快后慢的輸注原則控制補液的速度和質(zhì)量，在保證患者細(xì)胞能量代謝正常的基礎(chǔ)上糾正休克，防止對患者造成過度補液損害，幫助患者順利、安全、平穩(wěn)度過休克期。

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