潮州地區小兒急性下呼吸道感染病原學研究*

謝鶴 李貴才 王朋朋 吳淑莊 羅昭云 黃斌 錢月梅 陳默蕊

急性下呼吸道感染（ acute lower respiratory infection，ALRI）是兒童時期常見病之一， 其中肺炎是發展中國家5 歲以下兒童的主要死因。引起下呼吸道感染的病原微生物種類多樣，有細菌、病毒及支原體、衣原體等非典型病原體。由于抗生素的濫用及病原檢測技術的不斷進步等原因，引起小兒ALRI的病原譜也在不斷發生變化。因此，及時了解本地區小兒ALRI病原譜十分必要。為了解本地區小兒社區感染ALRI病原譜，提供本地區病原學資料，筆者對2011年6月-2012年10月在本院兒科住院的ALRI患兒共1653例進行鼻咽深部分泌物細菌病原培養及嗜肺軍團菌血清Ⅰ 型、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原體9種病原體血清抗體聯合檢測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年6月-2012年10月在本院兒科住院治療的所有社區獲得性急性下呼吸道感染患兒1653例，包括首要診斷或次要診斷是下呼吸道感染的患兒，但院內感染診斷為下呼吸道感染的患兒不作為研究對象。其中男914例，女739例。分為3個年齡組，其中嬰兒（1個月～1歲）652例，幼兒（～3歲）549例，兒童（～14歲）452例。急性支氣管炎（635例）、毛細支氣管炎（64例）、肺炎（711例）、喘息性支氣管炎（243例）的診斷標準參照褚福堂實用兒科學第7版指定的標準。

1.2 方法

1.2.1 標本的采集 患兒在入院當天采用負壓吸痰器吸取鼻咽分泌物：無菌吸痰管從單個鼻孔插入7～8 cm達鼻咽部，將導管連接于吸引泵，通過負壓吸引足夠的分泌物，用2 m1無菌生理鹽水沖洗導管，標本迅速送實驗室進行下呼吸道分泌物細菌培養。

1.2.2 細菌培養 采用血瓊脂平板、麥康凱巧克力平板（5%～10%CO2）進行培養，革蘭氏染色、進行相關酶的試驗觀察菌落，對培養陽性的致病菌進行全自動/api鑒定、培養。

1.2.3 病毒及非典型病原體抗體檢測 在入院時應用抗生素前靜脈采血3 ml， 采用IFA（ 間接免疫熒光法） 同時檢測血清中嗜肺軍團菌血清Ⅰ 型、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原體等9 種常見上呼吸道感染病原體的血清IgM 抗體， 操作按照操作說明書進行。儀器為日本OLYMPUS-BX60熒光顯微鏡，試劑由西班牙Vircell公司提供。

2 結果

2.1 下呼吸道分泌物病原菌檢測結果 1653例ALRI患兒中檢出病原菌患兒617例，菌株792株（175例細菌混合感染），陽性率為37.33%，其中檢出革蘭陰性菌539株，68.06%（539/792），依次為流感嗜血桿菌40.15%（318/792）、卡他莫拉菌16.54%（131/792），大腸埃希桿菌4.67%（37/792），肺炎克雷白桿菌3.16%（25/792）、銅綠假單胞菌1.26%（10/792），鮑曼不動桿菌2.27%（18/792），檢出革蘭陽性菌株243株，其中肺炎鏈球菌149株、表皮葡萄球菌19株、金黃色葡萄球菌75株，分別占陽性菌株的61.32%（149/243）、7.82%（19/243）、30.86%（75/243）；其他菌l0株，占1.26%（10/792），各年齡組病原菌分離情況見表1。本次發現β-內酰胺酶陽性的流感嗜血桿菌123例，β-內酰胺酶陽性卡他莫拉菌99例，大腸埃希菌中產ESBLs有24例，卡他莫拉菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌125例，金黃色葡萄球菌中MRSA3例，未見耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

表1 病原學檢測與年齡的關系 例

2.2 病毒抗體檢測結果 1653例ALRI患兒中檢出陽性病例184例，陽性率11.13%，病毒感染中呼吸道合胞病毒占首位，達到45.11% （83/184），其次是腺病毒為25.54 （47/184）和乙型流感病毒21.20% （39/184），最低是副流感病毒，占8.15%（15/184），本次實驗未檢測到甲型流感病毒。

2.3 非典型病原體抗體檢測結果 1653例ALRI患兒中檢出陽性病例335例，陽性率20.27%，肺炎支原體占首位，達到51.34% （172/335），其次是嗜肺軍團菌為29.85% （100/335）和肺炎衣原體15.82% （53/335），Q熱立克次體最低3.88%（13/335）。

2.4 混合感染情況 ALRI患兒呼吸道病原檢測陽性標本中混合感染245例，混合感染率22.96%（245/1067）。混合感染標本中病毒混合細菌感染13例，以混合流感嗜血桿菌及呼吸道合胞病毒為多共6例，流感嗜血桿菌及腺病毒3例，肺炎鏈球菌并呼吸道合包病毒3例，金黃色葡萄球菌并呼吸道合胞病毒1例；細菌混合感染173例，為流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌45例，流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌9例，流感嗜血桿菌及大腸埃希菌23例，流感嗜血桿菌及表皮葡萄球菌5例，流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌43例，流感嗜血桿菌及鮑曼不動桿菌1例，金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌5例，肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌34例，肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌2例，金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌及卡他莫拉菌5例；未檢測到病毒混合感染，肺炎支原體混合感染細菌35例，為流感嗜血桿菌及肺炎支原體18例，肺炎鏈球菌及肺炎支原體混合7例，卡他莫拉菌合并肺炎支原體3例，金黃色葡萄球菌合并肺炎支原體2例，肺炎支原體合并呼吸道合包病毒感染2例，肺炎支原體合并嗜肺軍團菌感染3例；嗜肺軍團菌及流感嗜血桿菌11例，嗜肺軍團菌及卡他莫拉菌7例，嗜肺軍團菌及肺炎鏈球菌4例；有2例患兒為呼吸道合胞病毒合并肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌感染。

3 討論

ALRI是我國兒科住院患兒的主要病因之一，也是患兒死亡的重要病因。據統計中國大陸兒童5歲以下肺炎發病率為：0.06～0.27次/人年，死亡率：184/10萬～1223/10萬[1]。近年來我國部分地區小兒肺炎的發生率、死亡率雖有下降的趨勢，但小兒肺炎在我國兒童的死亡原因中仍占有重要地位，尤其是在廣大的農村地區，小兒ALRI是小兒最常見的疾病，是影響小兒正常生長發育的重要原因，并造成社會及家庭沉重的經濟負擔。因此，本研究對小兒ALRI進行病原學檢測，能針對病因進行治療，降低ALRI發生率和病死率，減輕家庭及社會負擔。小兒ALRI病原體多樣，主要有細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等。本研究顯示潮州地區小兒ALRI常見的病原體依次為細菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體，且有多種病原體混合感染，與其他地區有一定的差異[2-3]。

本研究發現，病毒是小兒ALRI常見的病原體之一，本地區小兒ALRI病毒陽性率小于蘇州[2]、昆明[3]、深圳[4]等地區。 潮州地區小兒ALRI最常見的病毒為呼吸道合包病毒，與蘇州、昆明等地區報道相一致，不同于深圳地區為流感病毒B；其次為腺病毒和乙型流感病毒，統計結果顯示，患兒年齡越小，病毒感染的陽性率越高，本次調查未發現本地區小兒有甲型流感病毒感染病例。

本次研究顯示，細菌是潮州地區小兒ALRI最常見的病原體，這可能與本地區農村患兒較多，衛生環境差，且基層醫療機構抗生素使用率高有關。本研究共發現細菌感染617例，菌株792株，175例細菌混合感染，混合感染率：28.36%，革蘭陰性菌的感染率要高于革蘭陽性菌，是潮州地區小兒ALRI的主要病原菌。其中流感嗜血桿菌是感染率最高的細菌，感染率為40.15%，其次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和金黃色葡萄球菌，這與其他地區的報道有一定的差異[2-3]，其可能原因為抗菌藥物特別是廣譜抗生素的使用，可導致致病菌重新定植引起感染，從而肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌分離率的減少，因此革蘭陰性菌感染逐年增多。藥敏試驗顯示本地區ALRI患兒感染細菌的耐藥率高，這與國內報道的各地區細菌耐藥性逐年增高相一致[5-6]。因此，應當重視本地區兒童ALRI細菌譜及其耐藥性的監測，這對指導本地區ALRI感染有重要的臨床意義。

肺炎支原體已成為本地區ALRI的重要病原體。近年研究表明，非典型病原體感染呈上升趨勢，在兒童呼吸道感染中所占比率逐年增高，支原體肺炎在流行期間可占到小兒肺炎30%[7]。鄧繼巋等[4]的研究顯示，在深圳地區，不管是支氣管肺炎、節段性肺炎、支氣管炎還是毛細支氣管，MP的檢出率均是最高的，由此可見肺炎支原體也是其中一個不可忽略的重要因素。另外，本組ALRI患兒嗜肺軍團菌與肺炎衣原體的發病率也較高，應引起臨床醫師的重視。

急性呼吸道感染是小兒最常見的疾病，在我國小兒的門診就診數、住院數和病死數中都居高不下，尤其是農村廣大患兒死亡的首要原因，且不同年齡、不同地區兒童患急性下呼吸道感染的病原菌有所差異，且由于抗生素的廣泛應用，病原譜也在不斷發生變化，因此必須加強呼吸道感染病原體的監測，督導臨床合理使用抗菌藥物，這不僅可以提高目前急性呼吸道感染患兒的治療效果，而且有助于疾病的防控，減輕家庭社會負擔。

[1]官旭華，Benjamin J S，Wenkai L，等.中國大陸肺炎發病率與死亡率：1985-2008年中英文文獻的系統分析[J].公共衛生與預防醫學，2011，22（1）：14-19.

[2]萬鳳國，陶云珍，張學蘭，等.7歲以下兒童急性下呼吸道感染病原學研究[J].中國實用兒科雜志，2008，23（12）：909-911.

[3]吳茜，倪林仙，李楊芳，等.昆明地區2457例小兒急性下呼吸道感染病原學研究[J].中國小兒急救醫學，2007，14（6）：485-488.

[4]鄧繼巋，鄭躍杰，袁雄偉，等.深圳兒童急性下呼吸道感染病原學監測[J].中國兒童保健雜志，2007，15（3）：249-251.

[5]鄧秋連，鄧力，謝永強，等.廣州地區兒童急性呼吸道感染流感嗜血桿菌耐藥性和血清分型研究[J].中國實用兒科雜志，2009，24（5）：362-365.

[6]楊永弘，陸權，鄧力，等.四地兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗生素敏感性監測（2000-2001年） [J].中華兒科雜志，2002，40（8）：461-466.

[7]Korppi M， Heiskanen-Kosma T， Kleemola M. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae： serological results of a prospective，population-based study in primary health care[J]. Respirology，2004，9（1）：109-114.