剖宮產切口瘢痕妊娠不同治療方法的臨床觀察

楊紅靈

剖宮產切口瘢痕妊娠（CSP）是罕見的異位妊娠，易引起子宮破裂，甚至危及患者生命，是剖宮產的遠期并發癥。近年來隨著剖宮產率的上升，其發病呈現上升趨勢[1]。本院嘗試不同臨床方法治療CSP，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年3月-2012年5月收治的80例CSP患者，年齡22～38歲，均有剖宮產手術史，發病時間相距前次剖宮產時間9個月～8年。患者腹部檢查未見異常，生命體征正常。76例有不規則陰道出血史。多數患者子宮前峽部膨大，有輕微壓痛感。13例合并重度貧血，20例合并輕、中度貧血。患者無心肺肝腎等重大臟器疾病，無造影劑過敏史，凝血功能正常，排除其他妊娠異位和妊娠滋養葉細胞疾病。80例CSP患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例，觀察組平均年齡（29.9±5.8）歲；平均孕次（2.5±0.3）次；平均剖宮產次數（1.3±0.2）次；平均停經時間（50.5±10.3）d。對照組平均年齡（31.2±6.3）歲；平均孕次（2.6±0.6）次；平均剖宮產次數（1.5±0.5）次；平均停經時間（51.8±11.6）d。兩組患者平均年齡、孕次、剖宮產次數、停經時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用每天MTX肌肉注射0.4 mg/kg，口服米非司酮片150 mg/d。用藥當日、第4日和第7日測定血β-hCG值下降情況。患者血β-hCG值下降大于15%則行B超下清宮術[2]，下降小于15%則再次同劑量用藥后行B超下清宮術。觀察組采用Seldingers法穿刺一側股動脈，成功后置入血管鞘，子宮造影，經雙側子宮動脈緩慢推注40～80 mg MTX，再用造影劑和明膠海綿顆粒混合，栓塞子宮雙側動脈，觀察子宮動脈血流狀況，確認無出血，加壓包扎。次日行清宮術。

1.3 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 治療后，觀察組清宮術時出血量和子宮切口瘢痕血流指數均明顯小于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）；觀察組住院時間和血β-hCG值下降到正常所需時間（轉經時間）均明顯短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較（±s）

表1 兩組治療效果比較（±s）

*P<0.01，△P<0.05，與對照組比較

組別 清宮術出血量（mL） 血流指數 住院時間（d） 轉經時間（d）對照組（n=40） 335.8±42.6 0.13±0.04 40.3±7.9 62.1±8.9觀察組（n=40） 51.1±10.2* 0.01±0.01* 17.4±8.3△ 27.7±10.2△

2.2 兩組并發癥比較 觀察組嚴重并發癥2例，重大并發癥發生率為5.0%；對照組嚴重并發癥10例，重大并發癥發生率為25.0%。觀察組重大并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的增高，剖宮產術后瘢痕妊娠發病率呈現上升趨勢，子宮下段切口處瘢痕妊娠是剖宮產遠期常見的并發癥之一[3]。子宮下段距離剖宮產子宮切口位置較高，利于受精卵著床，而此處肌層較薄，產后一般恢復為正常子宮的峽部，這個部位的再次妊娠就是剖宮產術后切口瘢痕妊娠。育齡婦女若多次進行流產，反復清宮，常造成子宮內壁創傷，損傷血管及相關組織。CSP的臨床發病率很低，大約占妊娠總量的0.045%[4]。CSP發病機制尚不明確，可能與以下因素有關：反復宮腔操作史或多次剖宮產史、解剖層次未對齊、剖宮手術中切口感染、切口愈合不良、手術縫合錯位、縫線距離過大等。CSP確診后，應立即終止妊娠，切不可盲目清宮，如果在治療過程中出現子宮破裂、大出血及穿孔時，要果斷行子宮切除術，以避免病情危及患者性命[5]。

CSP的診斷主要依據B超和彩色多普勒[6]，CSP超聲影像診斷主要特點有：（1）宮腔與宮頸管內無孕囊，顯示內膜線；（2）子宮前壁峽部有不均勻質回聲，可見孕囊；（3）子宮前壁下段肌層連續性中斷或變薄；（4）彩色多普勒血流影像顯示不均勻質回聲區血流豐富，胎囊滑動征陰性[7]。經腹部超聲有利于觀察孕囊周圍血流，明確孕囊與膀胱的關系；經陰道超聲有利于明確孕囊與剖宮產切口瘢痕的位置關系，檢查敏感度可達到84.6%[8]。兩種超聲聯合檢查有利于明確病情[9]。CSP患者血β-hCG值與正常妊娠沒有顯著差異[10]，臨床血β-hCG值的測定主要用于監測療效。婦產科醫師和影像技師熟悉本病，聯合診斷，有利于提高確診率。

目前，國內治療剖宮產術后切口瘢痕妊娠的主要方法是藥物保守治療和手術治療。多數學者傾向于手術治療為主，認為手術切除瘢痕后能降低切口瘢痕妊娠的復發率，常在腹腔鏡下行孕囊切除術，聯合修補子宮瘢痕。甲氨蝶呤（MTX）與葉酸的化學結構相似，能干擾蛋白質合成，對滋養細胞起抑制作用，最終導致絨毛變形壞死。觀察組MTX灌注雙側子宮動脈，聯合應用雙側子宮動脈栓塞，提高了局部病灶的藥物濃度，有利于殺死胚胎組織，同時MTX用藥劑量很小，患者不良反應小。本組數據顯示觀察組并發癥發生率明顯小于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.01）。提示提高局部病灶MTX藥物濃度有利于降低并發癥發生率。

CSP的治療重在預防[11]。熟悉剖宮產指征意義重大，臨床要降低剖宮產率，對有多次剖宮產史、宮外孕史的高危孕婦要加強隨訪，告知風險。瘢痕妊娠的早期診斷是治療的關鍵，CSP的治療應強調個體化原則，目的是及時終止妊娠，防止發生子宮破裂、大出血等重大并發癥[12-15]。MTX雙側子宮動脈灌注+雙側子宮動脈栓塞+清宮術介入治療CSP臨床效果顯著。

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