腸道灌注加全結腸系膜切除治療結腸癌的臨床觀察

鄭錦鵬 陳奕新 陳麗香 林小苑 李耀平 吳利煒

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，以41～51歲發病率最高，近年來發病率明顯上升，多數來自腺瘤癌變，是一個多步驟、多階段、多基因參與的遺傳性疾病，為觀察結腸癌根治術的遠期療效，本院收集2007年1月-2008年12月28例結腸癌患者，通過對結腸癌根治術的不同操作步驟，并進行長期隨訪來評估兩組病例治療方法的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者，其中男18例，女10例，年齡35～61歲；無心肺功能障礙，無肝腎功能異常；伴高血壓病2例，糖尿病1例；其中右半結腸癌20例，左半結腸癌8例；術前TNM臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期15例；Dukes分期：A11例，A25例，B 13例，C14例，C25例；按患者及家屬意愿隨機分為兩組，觀察組11例，對照組17例，兩組性別、年齡、病理分型比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 采用腸道灌注加全結腸系膜切除（CME）方法，患者取仰臥位，開腹后探查腹腔，探查肝臟及腹腔內有無遠處轉移，以及腫瘤位置、大小，在腫瘤部位上下5 cm腸管處結扎，并在被結扎腸段注入5-Fu 2 g+0.9%NS200 mL。如腫瘤位于右半結腸時手術由右側向中央方向進行，游離胰頭、十二指腸和腸系膜，直至腸系膜上動脈的根部，充分暴露供養血管，沿血管投影解剖出腸系膜上動、靜脈，中央部辨清供應的血管，在起始部切斷結扎右結腸動、靜脈，回結腸動、靜脈的結腸支和結腸中動脈右支，當判斷位于胰頭區域的淋巴結可能被浸潤時需要根部結扎胃網膜右血管。常規保護胰，十二指腸上動脈。從右緣切開右結腸系膜后葉，在Toldt筋膜和壁層筋膜間隙銳性分離切除，右Toldt筋膜和覆蓋于胰頭十二指腸前的臟層筋膜完整切除結腸系膜前后葉并清掃系膜內脂肪和淋巴組織，切除缺血腸管，行回腸結腸端端吻合。當腫瘤位于左半結腸時，于腹主動脈前打開結腸右側腹膜，分離左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈的1～2分支結扎并切斷，將降結腸和乙狀結腸系膜從后腹膜平面完整游離，保留后腹膜覆蓋的腎前脂肪、輸尿管、卵巢及其血管，切除大網膜，完全暴露小網膜囊和橫結腸的兩層系膜，在胰腺下緣分離橫結腸兩層系膜。打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲，分離并切斷結腸中動靜脈左支，切斷橫結腸系膜根部，清掃系膜內脂肪和淋巴組織，切除缺血腸管，行結腸直腸端端吻合，關腹前徹底沖洗腹腔。

1.2.2 對照組 采用傳統標準結腸癌根治術。

1.3 觀察與隨訪 觀察指標：手術時間、術中出血、術后恢復情況、術后出現并發癥類型及發病率。隨訪采用門診復查及電話隨訪形式，末次隨訪時間為2013年3月30日。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后情況比較 兩組手術成功，均無手術死亡病例。兩組平均手術時間、術中出血、術后排氣、術后進食時間以及并發癥方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術中、術后情況比較

2.2 兩組復發率及生存率比較 對所有患者隨訪63～75個月，觀察組3年局部復發率低于對照組，5年生存率高于對照組，見表3。

表3 兩組復發率及生存率比較 %

3 討論

結腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，居男性惡性腫瘤的第三位，女性的第二位，在我國發病率占30～60%，并呈逐年上升的趨勢[1]。手術是治療結腸癌的首選方式，特別是老年性合并梗阻患者，陳曉明等[2]對老年性結直腸癌外科治療的臨床分析認為：對老年結直腸癌患者行手術治療，能延長患者生命，增加患者3年、5年生存率。在基層醫院易于開展，以往由于手術操作不夠規范，手術質量差，有文獻報道，其5年生存率為54.63%，明顯偏低。本組病例手術均成功，無手術死亡病例，無明顯并發癥發生。通過腸道灌注5-Fu，能有效地減少結腸內細菌的數量，殺滅或減少腫瘤細胞，有效地提高治療效果。5-Fu屬抗代謝藥，主要抑制S期細胞，干擾DNA與RNA的合成，阻止癌細胞分裂增殖，減少其異型性的發生，并能通過上調caspase-3蛋白的表達，下調survivin蛋白的表達而發揮其腫瘤細胞凋亡的抗腫瘤作用[3]。有學者研究表明，局部高濃度5-Fu可以達到靜脈用藥的10倍以上，有效藥物濃度持續時間更長，提高了抗腫瘤效應，避免不良反應發生。并且，因筆者預先結扎病變腸管及其血管，增加了病變腸腔壓力，更有利于藥物滲透。在高濃度及高壓力作用下，腫瘤更易于進入凋亡程序。章育盛等[4]將30例行一期手術治療結腸癌患者行腸管灌注加灌洗效果顯著。在觀察組中，筆者采用了CME，按照轉移規律，切除足夠多的區域淋巴結、淋巴管及腸周脂肪組織，有效地阻斷了結腸癌的轉移途徑，減少結腸癌復發的機率，臨床效果顯著。2009年，德國Hohenberger等[5]首次提出了結腸癌的CME術成為結腸癌手術方式的新理念，CME借鑒于TME理論[6]，從胚胎發育解剖學角度指導手術，符合癌癥根治性手術的要求。CME手術可增加清掃淋巴結的數量，不增加術后并發癥發生率，能改善預后，降低局部復發率。CME手術的提出是對結腸癌手術理念的一種革新，會為結腸癌預后的進一步改善作出積極貢獻。West等[7]通過49例CME手術患者與40例其他術式患者進行比較，結果顯示CME手術切除標本結腸系膜切除面積較大，淋巴結清掃數量更多。Bertelsen等[8]通過分析2007年9月-2009年2月139例結腸癌患者手術及病理標本檢查情況，提出標準的CME手術能提高手術質量，同時不帶來并發癥的增高。近年來文獻顯示，結腸癌手術切除淋巴結數目與準確病理分期相關，增加切除淋巴數目對生存改善均有益[9]，廣泛的淋巴結清掃能提供更精確的分期，減少局部復發的機率[10]。因而，筆者行CME擴大了切除范圍，增加了清掃淋巴結數目，符合腫瘤手術中操作原則，達到根治腫瘤的目的，并且不會增加手術風險和術后并發癥。在本組11例手術中，治療效果顯著，明顯提高患者的生存率，降低局部復發率，且經濟實用，容易掌握，在基層醫院值得大力推廣，但由于本院病例較少，有一定局限性，且臨床資料還有欠缺，有待廣大同仁進一步共同研究。

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