血管狹窄支架置入術(shù)治療缺血性腦血管病的隨訪研究

何 婭， 張桂蓮， 李 洋， 吳海琴， 張 茹， 王虎青

缺血性腦血管病是臨床常見(jiàn)的疾病。2008年我國(guó)衛(wèi)生部對(duì)城鄉(xiāng)居民主要死亡原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦梗死居城市居民死亡原因的第3位，農(nóng)村居民死亡原因第2位，且就腦梗死的發(fā)病率而言，我國(guó)明顯高于世界平均水平［1］。藥物治療顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄有一定效果，但對(duì)嚴(yán)重狹窄病變單純藥物治療有明顯局限性，血管內(nèi)支架置入技術(shù)應(yīng)用為顱內(nèi)血管狹窄的治療開辟了新途徑。本文擬對(duì)在我院進(jìn)行支架置入的122例缺血性腦血管病患者資料進(jìn)行分析，以期臨床借鑒。

1 資料與與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年8月～2012年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院、接受全腦血管造影術(shù)且行血管內(nèi)支架置入術(shù)的122例患者作為研究對(duì)象。122例患者包括腦梗死80例，TIA反復(fù)發(fā)作28例，慢性腦供血不足14例。其中男91例，女31例，年齡44～79歲，平均(60.53 ± 8.97)歲，腦梗死及 TIA 患者的病程為3～40d，平均(13.10± 7.13d)。患者按年齡分為青年組(25～44歲)6例;中年組(45～59歲)51例;老年組(＞60歲)65例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)顱內(nèi)有其他血管病變(如動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形等);(2)其他原因?qū)е碌膭?dòng)脈狹窄(腦炎、煙霧病、血管夾層、外傷等);(3)極度狹窄成角或過(guò)于迂曲使手術(shù)困難的狹窄;(4)卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾;(5)無(wú)合適的血管入路;(6)嚴(yán)重肝、腎功能、凝血功能不全及其他嚴(yán)重的全身性疾病;(7)有阿司匹林和氯吡格雷禁忌證者;(8)患者或家屬拒絕簽署手術(shù)同意書者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估 采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)［2］計(jì)算病變部位血管狹窄率并結(jié)合腦供血?jiǎng)用}狹窄的天壇分型，122例患者均為癥狀性狹窄，共有148處靶病變，其中屬Ⅰ型狹窄103例;Ⅱ型狹窄12例;Ⅲ型狹窄7例;病變發(fā)生于單純前循環(huán)者65例(53.28%)、單純后循環(huán)者27 例(22.13%)、兩者并存 26 例(21.31%)。122例患者共手術(shù)148處靶病變，其中包括頸總動(dòng)脈2 處(1.36%)，頸內(nèi)動(dòng)脈 75 處(50.68%)(開口59處，其他段16處)，鎖骨下動(dòng)脈23處(15.54%)，大腦中動(dòng)脈13處(8.78%)，椎動(dòng)脈顱外段29支(19.59%)，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈 6處(4.05%)。支架置入標(biāo)準(zhǔn)為:有癥狀的動(dòng)脈狹窄率≥50%，或狹窄雖然＜50%，但斑塊為較大潰瘍斑或局部動(dòng)脈有夾層。有癥狀患者是指在入院前6個(gè)月內(nèi)有與供血?jiǎng)用}相關(guān)的黑矇、意識(shí)不清、肢體活動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙、頭暈、頭昏、視野缺損、復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難等，包括TIA、腦梗死及慢性腦供血不足。

1.2.2 術(shù)前檢查及術(shù)前、術(shù)后用藥 所有患者術(shù)前進(jìn)行頭部CT或MRI檢查。擇期手術(shù)者術(shù)前至少3d口服阿司匹林腸溶片300mg，每日一次，氯吡格雷75mg，每日一次，急診手術(shù)者術(shù)前頓服阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷450mg。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)口服氯吡格雷75mg/d，阿司匹林腸溶片300mg/d，阿托伐他汀鈣片20mg/d。3個(gè)月后根據(jù)患者接受能力選用阿司匹林腸溶片或氯吡格雷長(zhǎng)期口服，劑量分別為100mg/d和75mg/d，并繼續(xù)服用阿托伐他汀鈣片20mg/d。對(duì)于合并有高血壓的患者，尤其靶血管重度狹窄者，術(shù)后血壓控制低于術(shù)前20%，其他用藥根據(jù)不同的并發(fā)癥采取不同措施。

1.2.3 手術(shù)方法 局部浸潤(rùn)麻醉下對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈全程、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V1～3段狹窄者(共108例患者，靶病變129處)進(jìn)行支架置入術(shù)。對(duì)椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈狹窄者(共14例患者，靶病變19處)在全身麻醉插管下進(jìn)行。具體步驟見(jiàn)文獻(xiàn)［3］。支架順利置入，釋放后完全覆蓋斑塊，并超過(guò)狹窄兩端0.5mm以上，殘留狹窄不超過(guò)30%，前向血流良好，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，視為手術(shù)成功。

1.2.4 觀察隨訪指標(biāo) 所有患者于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行NIHSSI臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分［4］。術(shù)后3個(gè)月采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)［5］對(duì)患者臨床預(yù)后進(jìn)行評(píng)判。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月采用門診復(fù)查，3個(gè)月后可電話詢問(wèn)或門診復(fù)查進(jìn)行隨訪。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、凝血全套、血脂全套、肝功能檢驗(yàn)。其他隨訪內(nèi)容包括:患者的病情變化情況(尤其有無(wú)急性腦血管事件和其他不良事件)，用藥情況，以上檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果狀況，必要時(shí)來(lái)本院行X光透視支架、頸部動(dòng)脈彩色B超、頸部或頭部CTA、甚至全腦血管DSA檢查。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部資料數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包建庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈狹窄部位與年齡的關(guān)系 122例148處靶血管置入支架158枚。122例患者中，青年組6例8處靶病變，其中6處位于大腦中動(dòng)脈(75.00%)，2例為血管閉塞，4例為3級(jí)狹窄;中年組51例64處靶病變(顱外病變52處，顱內(nèi)病變12處)，靶血管以頸內(nèi)動(dòng)脈最多(33處，51.56%);老年組65例76處靶病變(其中顱外病變59處，顱內(nèi)病變17處)，靶血管以頸內(nèi)動(dòng)脈多見(jiàn)(40處，52.63%)。結(jié)果顯示:老年組與中年組靶病變血管均以顱外血管多見(jiàn)，而青年組中病變以顱內(nèi)血管多見(jiàn)(見(jiàn)表1)。148處病變表現(xiàn)為顱外病變113處(76.35%)，顱內(nèi)病變 35 處(23.65%)，靶血管以顱外血管多見(jiàn)(見(jiàn)表2)。靶血管狹窄率在各年齡段分別為老年組65 ～100%(平均72.65 ±7.48%);中年組51～100%(平均 69.93±7.12%);青年組 80 ～100%(平均89.35±4.76%)。靶血管狹窄率在青年組分別與老年組及中年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);在老年組與中年組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 148處血管狹窄部位與年齡的分布關(guān)系(處，%)

表2 148處血管狹窄部位在顱內(nèi)外血管的分布(處，%)

2.2 手術(shù)療效 148處靶血管均成功置入支架，圍手術(shù)期共發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥9例，手術(shù)成功率92.62%。其中54處靶病變進(jìn)行了球囊預(yù)擴(kuò)，47處病變術(shù)中應(yīng)用了保護(hù)傘(肉眼捕獲到栓子者6次)，11處閉塞病變中，3處病變支架置入前預(yù)先給予小劑量尿激酶溶栓，其余6處閉塞病變預(yù)先給予導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊機(jī)械再通。148處狹窄靶血管中共置入支架158枚，其中Ev3支架106枚，Apollo支架38枚，wingspan支架14枚;20例患者同時(shí)處理2處病變，每處各置入支架1枚，2例患者同時(shí)處理2處病變，每處各置入支架2枚，12例患者1處病變同時(shí)置入支架2枚，2例患者1處病變同時(shí)置入支架3枚，2例患者3處病變，每處各置入支架1枚，其余患者均1處病變，各置入支架1枚。76例圍手術(shù)期后生存的腦梗死患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分分別為10.23 ±3.14 分、7.09 ±2.33 分，術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);腦梗死患者術(shù)后90d mRS評(píng)分≤2分者63例(82.89%)。

2.3 隨訪結(jié)果 122例患者圍手術(shù)期9例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(7.38%)，其中死亡 5 例(4.10%)，6例失訪。隨訪期間死亡4例，包括圍手術(shù)期共有死亡及植物狀態(tài)10例(8.20%)，其中支架手術(shù)相關(guān)性死亡及植物狀態(tài)6例(4.92%)。111例患者隨訪時(shí)間為8～34個(gè)月，平均(24.5±7.6)個(gè)月。111例患者中術(shù)后1個(gè)月內(nèi)全部遵醫(yī)囑服藥;術(shù)后3個(gè)月有108例遵醫(yī)囑正規(guī)服藥，3例患者1例出院后因發(fā)生腦出血，自行停藥;2例為自行調(diào)整藥物用量;術(shù)后9個(gè)月15例患者未遵醫(yī)囑服藥;術(shù)后1年37例患者未遵醫(yī)囑服藥。終末隨訪時(shí)正規(guī)服藥者73例(65.77%)。76例圍手術(shù)期后生存的腦梗死患者，術(shù)后90d的mRS評(píng)分≤2級(jí)63例(82.89%)，3級(jí)8例，4級(jí)3例，5級(jí)2例，無(wú)6級(jí)患者。24例圍手術(shù)期后生存的TIA患者未再發(fā)病。12例慢性腦供血不足患者的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，例如術(shù)前表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、大小便控制能力差、慢性頭痛、頭昏、失眠者癥狀均減輕。

隨訪期間發(fā)生缺血性腦血管病共17例(13.93%)。38例患者隨訪過(guò)程中行支架血管檢查，其中僅8例行DSA檢查，5例行CTA檢查，25例行頸部動(dòng)脈超聲檢查。共發(fā)生支架再狹窄10例(8.20%)，其中DSA證實(shí)閉塞或狹窄6例，CTA證實(shí)狹窄1例，超聲證實(shí)狹窄1例，臨床推測(cè)狹窄或閉塞2例。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［6］，顱外血管狹窄的好發(fā)部位為血管分叉處，顱內(nèi)血管病變的好發(fā)部位在大腦中動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段。本研究122例患者未對(duì)造影所發(fā)現(xiàn)的狹窄血管進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但在治療的148處靶血管病變中，顱外病變113處(76.35%)，顱內(nèi)病變35處(23.65%)，顱外病變明顯多于顱內(nèi)病變;顱外血管病變中，頸內(nèi)動(dòng)脈開口59處(59/113，52.21%)最多，其次是椎動(dòng)脈開口處29處(29/113，25.66%)，再次是鎖骨下動(dòng)脈23處(23/113，20.35%)，頸總動(dòng)脈比例最少，僅2處(2/113，1.78%);顱內(nèi)血管病變中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段病變 16處(16/35，45.71%)最多，其次是大腦中動(dòng)脈病變13處(13/35，37.14%)，椎動(dòng)脈 V4及基底動(dòng)脈病變6處(6/35，17.15%)最少。大量的文獻(xiàn)以及我們?cè)缙诘难芯堪l(fā)現(xiàn)［7］，大腦中動(dòng)脈狹窄性病變是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的首位，而在本研究中的顱內(nèi)治療病變中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段屬第一位，分析原因可能如下:(1)部分大腦中動(dòng)脈狹窄患者血管狀況不允許支架置入，如，狹窄兩側(cè)血管管徑不足2mm、血管閉塞;(2)由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者拒絕手術(shù);(3)經(jīng)濟(jì)原因或其他原因未采取支架置入術(shù)。通過(guò)對(duì)不同的年齡組患者比較發(fā)現(xiàn)，不同年齡階段血管病變?cè)陲B內(nèi)顱外血管發(fā)生的比率不同，中老年組顱外血管狹窄的發(fā)生率高于顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率，青年組則與之相反。

本研究根據(jù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患者的狀況觀察支架的近期療效。通過(guò)對(duì)76例患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月患者的臨床神經(jīng)功能損害明顯恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月的mRS評(píng)分也提示支架術(shù)后腦梗死患者的總體預(yù)后明顯好轉(zhuǎn)。隨訪期間TIA患者未再出現(xiàn)TIA發(fā)作，慢性腦供血不足患者的癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，例如術(shù)前表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、大小便控制能力差、慢性頭痛、頭昏、失眠者癥狀均減輕，均提示支架治療的有效性。目前已有大量的研究肯定了支架的有效性及安全性［8，9］，但是近期的一項(xiàng)研究顯示支架置入組30d卒中或死亡率為14.7%，明顯高于藥物治療組5.8%，一年時(shí)支架組主要終點(diǎn)事件率顯著高于積極藥物治療組(20.0%vs 12.2%，P=009)，提出積極藥物療法治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄優(yōu)于藥物加血管成形術(shù)和顱內(nèi)支架置入術(shù)［10］。因此，在缺血性腦血管病的防治中，支架是否仍能作為重要的方法之一還需要進(jìn)一步更嚴(yán)密的、更高質(zhì)量的研究做支持。

有關(guān)腦血管支架術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，Donato等［9］對(duì)歐洲4所醫(yī)療中心共3179例頸動(dòng)脈支架成形術(shù)患者長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪結(jié)果顯示，支架成形術(shù)5年再狹窄率為6.00%。國(guó)內(nèi)學(xué)者［11］對(duì)已發(fā)表的支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，確定相關(guān)的文獻(xiàn)并結(jié)合本單位治療病例共包含癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者1432例，平均手術(shù)成功率達(dá)96.61%，30d內(nèi)臨床終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.53%，30d后一年內(nèi)累積主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為5.97%，支架成形術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為0% ～32.4%。本研究隨訪8～34個(gè)月，平均24.5±7.6個(gè)月，共發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管病共17例(17/122，13.93%)，支架再狹窄的患者有10例(8.20%)，其中支架閉塞者為7例(5.74%)，經(jīng)輔助檢查發(fā)現(xiàn)支架閉塞5例，2例發(fā)生于術(shù)后15d內(nèi)，3例發(fā)生于術(shù)后12個(gè)月左右，后者3例中1例為癥狀性，但患者臨床表現(xiàn)比第一次血管閉塞明顯減輕，2例為無(wú)癥狀性閉塞，分別發(fā)現(xiàn)于術(shù)后6個(gè)月、一年復(fù)查DSA時(shí)，由此可見(jiàn)，支架治療不但可以直接改善患者預(yù)后，對(duì)于部分患者，即使發(fā)生支架再閉塞，但患者不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀或僅出現(xiàn)較輕的臨床癥狀，提示支架治療可能為患者贏得了側(cè)枝循環(huán)建立的時(shí)間或者提高了支架血管區(qū)域腦組織的缺血耐受能力。

觀察術(shù)后用藥情況，111例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)全部遵醫(yī)囑服藥，術(shù)后3個(gè)月3例患者未正規(guī)服藥，術(shù)后9個(gè)月15例患者未遵醫(yī)囑服藥;一年后未正規(guī)服藥患者更多。分析未正規(guī)服藥的原因，約1/3屬經(jīng)濟(jì)問(wèn)題;1/3屬?zèng)]有真正了解醫(yī)囑;另1/3擔(dān)心藥物的副反應(yīng)。終末隨訪時(shí)正規(guī)服藥者73例，僅6例發(fā)生藥物副反應(yīng)且易于糾正。因此，通過(guò)增加隨訪次數(shù)，充分進(jìn)行健康宣教，讓患者了解藥物的副反應(yīng)，能提高患者的依從性。

不足與展望:本研究采集的資料來(lái)源較單一;其次，沒(méi)有設(shè)置藥物治療對(duì)照組，所得到的結(jié)論僅針對(duì)該組患者;最后本研究中DSA或CTA復(fù)查率較低，對(duì)支架遠(yuǎn)期研究結(jié)果可能有很大影響，今后尚需延長(zhǎng)隨訪期限，提高患者的依從性，對(duì)支架置入術(shù)做進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

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