周期性肢體運動

丁勇民， 熊 鑫， 鄧麗影

周期性肢體運動(PLMS)，最早稱為睡眠肌陣攣、周期性腿動，其特點是短暫、反復、刻板性的睡眠中大踇趾伸直，足部背屈，有時累及膝部和髖部屈曲。這一現象常被誤認為肌陣攣性癲癇，后來通過視頻多導睡眠監測證實其有相似的3個屈曲反射和巴彬斯基征，并常合并不寧腿綜合征(RLS)［1］;因有部分病例可累及上肢，所以命名為周期性肢體運動。

1 診斷標準和多導睡眠檢測表現

周期性肢體運動事件的診斷標準最初由Coleman提出，1993年美國睡眠醫學學會(ASDA)基本沿用Coleman的方法，強調了其周期性而非肌陣攣發作。周期性肢體運動診斷包括:單次肢體運動事件和周期性肢體事件;睡眠期單次肢體運動事件持續時間必須在0.5～5s之間，肌電活動振幅必須大于25%;周期性肢體運動標準是指4個或4個以上的單次肢體運動事件連續出現，相鄰兩個單次肢體運動事件之間的間隔時間為5～90s［2］。整晚每小時周期性肢體運動(PLMS)指數大于5則有臨床意義［3］。周期性肢體運動發生于睡眠非快速動眼(NREM)Ⅰ、Ⅱ期，NREMⅢ發生逐漸減少，而快速動眼期(REM)很少發生;周期性肢體運動主要存在于睡眠周期第一個周期，即剛入睡不久。然而有極個別病例報道PLMS可出現于REM期［4］;另外有一部分PLMS發生于困倦期，患者實際未入睡，常抱怨周期性肢體抖動導致其無法入睡。PLMS視頻多導睡眠監測特征:在抽動過程中肌電圖主要表現為3種情況:一種是持續幾百毫秒肌緊張性活動后可伴或不伴肌陣攣;另一種是出現單個肌陣攣后多伴隨肌緊張活動;最后一種是在幾個叢集性肌陣攣后可出現或不出現肌緊張活動。有時PLMS可以發生于一條腿或一側肢體，還可以兩側交替出現。

周期性肢體運動障礙(PLMD)是指一晚周期性腿動指數(PLMS)大于5且伴有無法用其他疾病解釋的睡眠癥狀。2005年美國睡眠醫學會出版國際睡眠障礙分類的診斷標準:(1)主訴失眠或嗜睡;有時無自主癥狀，別人發現其存在睡眠期肢體運動;(2)睡眠期反復出現肢體高度一致的肌肉活動;出現在腿部時，表現為踇趾背屈，伴有踝、膝、髖關節部分彎曲;(3)多導睡眠儀檢查可見:①反復出現的肢體肌肉收縮運動(持續約0.5～5s)，一般間隔20～40s;②上述活動可能伴有腦電醒覺反應或完全清醒;(4)無其他疾病(包括精神疾病)可以解釋上述癥狀;(5)患者可能同時存在其他睡眠性疾病，但后者不能解釋上述癥狀;最低診斷標準是同時且備1和 2 項［5］。

2 流行病學

周期性肢體運動在成人患病率估計為4% ～11%［6］，大約80%不寧腿綜合征患者中有PLMS，病情嚴重時可累及患者手臂［7］。雖然周期性肢體運動主要累及腿部，但有時也會累及上肢，而軀干很少累及。周期性肢體運動過去認為是刻板的，但現在認為每一個體運動模式都是不同的［8］。

在老年人中，周期性肢體運動常出現在其他睡眠紊亂中，隨著年齡增加，PLMS發病率也會增加［9］。周期性肢體運動常發生在阻塞性呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，在經過持續正壓通氣治療后可能會加重或減輕PLMS［10］。在中、重度OSAHS合并PLMD患者中PLMS增加可能是因為睡眠呈嚴重片斷化，連續睡眠狀態的缺乏使得患者的PLMS現象沒有機會出現，或者被完全掩蓋于睡眠呼吸事件之后的醒覺反應，但當CPAP治療后，呼吸事件的減少，被掩蓋PLMS可能充分表現出來;相反初診多導睡眠儀檢查時出現頻繁肢體運動也可能僅僅為呼吸事件后醒覺反應的一部分，患者并不存在PLMD，經CPAP治療后，呼吸事件的消失，PLMS也隨之消失［11］

PLMS可以發生于REM期行為異常(RBD)、Isaacs綜合征、多系統萎縮、不明原因失眠、過度嗜睡;有報道稱PLMS常出現在一些起初并不影響睡眠的疾病中，如急性充血性心衰、原發性高血壓、終未期腎病、心理疾病、肉狀瘤病、脊髓空洞癥、酒精依賴、Parkinson’s疾病、抽動穢語綜合征、脊髓小腦性共濟失調等疾病［12］。PLMS還可能存在于服藥后，特別是治療精神心理類疾病藥物，如鋰制劑、氯丙嗪、氟西汀、文拉法辛、5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥。

PLMS在兒童少見，大多與其他的疾病共存，如OSAHS、注意力缺陷綜合征、其他神經統疾病［13］(見圖1)。

3 神經生理學

測定PLMS發生時肌電誘發電位在200ms內都未見到運動相關皮層電位，這表明PLMS源自于自發或皮層下。普拉齊(Plazzi)在周期性肢體運動障礙患者身體不同部位安放肌電圖電極，發現下肢活動自一側的椎旁肌、胸鎖乳突肌和腹肌發出，然后向上下肢擴散，而面肌不受影響;PLMS無腦電圖改變，但經常可見松散聯系的K-復合波出現和其他形式的覺醒反應(心動過速、呼吸急促、血壓增加)。這些結果提示PLMS可能起源于脊髓，由幾個脊髓中樞共同活化作用產生;另外，與PLMS相關癥狀的巴彬斯基征，尤其是3個屈曲反射表明脊髓或錐體系統參加了單突觸和多突觸反射［14］。

圖1 PLMS相關疾病

PLMS在傍晚和夜間時發作最明顯，這與腦內鐵利用障礙和中樞多巴胺系統鐵缺乏和不足有關，而中樞多巴胺信號傳遞系統在夜間達到最低，這種現象可能支持RLS-PLMS患者是由大腦多巴胺的缺乏和不足致病的假說。特別是通過下行通路作用于節前交感神經元的下丘腦多巴胺能區(下丘腦A11神經核區)、接受傳入神經元并進行信息處理的脊髓后角區、中間神經元、軀體運動神經元的功能障礙被認為與RLS-PLMS 發病密切相關［15］。

阿片類藥物對PLMS治療有效也證明PLMS與部分多巴胺系統功能障礙有關;而阿片類藥物對疼痛的緩解和動作行為影響主要通過多巴胺介導作用于脊髓和脊髓上部(紋狀體)［16］。

4 治療

文獻報道有多種藥物對PLMS有效，提倡以控制臨床癥狀為主。左旋多巴、多巴胺受體激動劑和阿片類藥物在大多數的情況下對PLMS有效。由于有許多睡眠紊亂綜合征不能證明與PLMS有相關性，例如白天過度嗜睡、失眠、頻繁覺醒，因此PLMS的臨床表現是相對的，但當PLMS指數很高時，我們就需考慮是否給予患者治療。

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