子宮動脈栓塞術聯合5-氟尿嘧啶局部注射和適當刮宮術治療宮頸妊娠

郭江虹

宮頸妊娠是指受精卵在子宮頸管內著床和發育，是一種罕見的且嚴重威脅生命的異位妊娠，占妊娠數的1/1000～1/8628，占全部異位妊娠的1%左右[1]。隨著現代人工助孕技術的發展，宮頸妊娠的發病率有所提高。臨床上常采用保守治療（肌內注射甲氨蝶呤）和手術治療。為探討宮頸妊娠的新的治療途徑，本院采用子宮動脈栓塞術聯合5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）局部注射和適當刮宮術治療宮頸妊娠，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年6月-2012年6月經B超或核磁共振檢查確診為宮頸妊娠患者43例，年齡23～38歲，平均28.6歲。血β-hCG平均值為5353.67 mIU/ml。所有患者均排除嚴重心腦血管疾病，無嚴重肝、腎功能障礙，無各種感染的急性期表現，無凝血功能障礙，無造影劑以及麻醉藥過敏，且自愿接受本院宮頸妊娠治療方案。

1.2 治療方法 患者平臥于治療臺，常規消毒鋪巾，取單側股動脈穿刺，以Seldingers’技術完成股動脈置鞘，在腹股溝韌帶中下游0.5 cm處股動脈搏動最強點穿刺，沿穿刺針置入短導絲并拔出穿刺針，再沿短導絲置入血管擴張器和導管鞘，拔出短導絲及血管擴張器，完成股動脈置管。將5.0 F Cobra導管超選擇插至子宮動脈，行子宮動脈造影觀察子宮動脈的走行及造影劑外溢征像；注入抗生素后，灌注5-Fu 500 mg，用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒抗生素栓塞子宮動脈主干末梢。同法栓塞另一側子宮動脈。栓塞后DSA證實雙側子宮動脈血流完全阻斷，拔出導管，局部加壓包扎，穿刺點側下肢制動6 h，術后隔日于宮頸3、6、9、12點處用5 ml注射器注射5-Fu，共500 mg，共5次，針頭進入宮頸約2～3 cm，回抽無血方可推藥。栓后待β-hCG明顯降低后進行刮宮術。術后給予預防感染治療3～5 d。術后穿刺點加壓包扎及雙下肢制動6 h，平臥12 h，嚴密監測生命體征變化及陰道出血情況，注意尿液顏色及肝腎功能變化，在術后第7、30天時復查β-hCG。

1.3 統計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統計處理，治療前后β-hCG變化采用單向方差分析法檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

43例術后出血明顯減少，陰道僅有少量暗紅色血液流出，術后5 h出血減少。術后第30天復查β-hCG，已接近正常值（正常值：<3.5 IU/L）。B超顯示宮頸體積基本正常（均值4.2 cm×3.2 cm×3.0 cm），詳見表1。栓后待血β-hCG明顯下降后進行刮宮術治療，術中出血極少，平均約為35 ml。43例患者中有7例出現術后低熱（<38 ℃），均為失血性休克患者，靜脈給予廣譜抗生素，癥狀持續4～5 d后消失。

表1 患者治療前后子宮體積與血中β-hCG的變化情況（±s）

表1 患者治療前后子宮體積與血中β-hCG的變化情況（±s）

*P<0.05，△P<0.01，與治療前比較

宮頸體積（cm3） 血中β-hCG（mIU/ml）治療前 197.14±42.55 5353.67±1823.02治療后7 d 95.67±10.18* 350.24±178.17*治療后30 d 39.31±5.14△ 4.76±2.49△

3 討論

3.1 宮頸妊娠特征、診斷及處理 宮頸妊娠（Cervical Pregnancy）指受精卵著床和發育在宮頸管內，也是異位妊娠的一種，在異位妊娠中是比較少見而在臨床上又容易被漏診的嚴重疾病。主要癥狀為陰道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可為間歇性陰道大流血。主要體征為宮頸顯著膨大，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內口緊閉，而宮體大小及硬度正常。近年由于宮腔操作增多及助孕技術的發展，發生率有上升趨勢，因其極易導致陰道大出血而危及患者生命[2]。另外宮頸妊娠的確切病因目前尚不明確，許多醫源性事件可能會增加宮頸妊娠的發生率，如既往刮宮史、既往剖宮產史、宮內節育器的使用、既往宮頸手術史或Asherman綜合征等，其原因可能與子宮內膜損傷、宮腔環境異常、宮頸創傷有關[3-4]。

鑒于宮頸妊娠特殊的病理特點及易出現大出血，臨床上的處理比較困難。20世紀80年代前，對于大出血，宮頸妊娠常以切除子宮為主要治療方法。但臨床上大多數為年輕患者，需要保留子宮和生育功能。目前有多種保守性手術治療宮頸妊娠的方法，包括宮頸管搔刮術、局部紗布填塞、宮頸環扎術、宮頸切開修補術、子宮動脈下行支縫扎等。但這些治療方法操作較盲目、復雜，危險性也較大。近年來子宮動脈栓塞術用于宮頸妊娠大出血的治療已有很多成功的報道[5-6]。由于宮頸妊娠血供主要來源于子宮動脈下行支，控制子宮動脈下行支的血供可控制宮頸出血。髂內動脈插管技術可超選擇插入子宮動脈而進行藥物動脈灌注和動脈栓塞治療。

3.2 5-氟尿嘧啶 5-氟尿嘧啶是第一個根據一定設想而合成的抗代謝藥并在臨床上是目前應用最廣的抗嘧啶類藥物，對消化道癌及其他實體瘤有良好療效，在腫瘤內科治療中占有重要地位。本品需經過酶轉化為5-氟脫氧尿嘧啶核苷酸而具有抗腫瘤活性。5-FU通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氫葉酸的一碳單位轉移給脫氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU對RNA 氟尿嘧啶的合成也有一定抑制作用。5-FU可以靜脈及腔內注射。在不用恒速滴的時候，將流速峰值定在凌晨4時，則允許極大地提高劑量而毒性極低，療效因之增強。本品必須在體內經核糖基化和磷酰化等生物轉化作用后，才具有細胞毒性。5-FU可經不同途徑生成F-dUMP和FUMP。前者可與胸苷酸合成酶的活性中心共價結合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙。此外，5-FU的代謝物也可以偽代謝物形式滲入到RNA和DNA中，影響細胞功能，產生細胞毒性。5-FU是一種不典型的細胞周期特異性藥，它除了主要作用于S期外，對其他期的細胞亦有作用[7]。

本組病例治療顯示，子宮動脈栓塞術聯合5-FU局部注射和適當刮宮術治療宮頸妊娠的方法迅速有效，43例患者均收到較好的治療效果，且沒有出現明顯的并發癥。故筆者認為子宮動脈栓塞術聯合5-FU局部注射和適當刮宮術治療宮頸妊娠是治療宮頸妊娠安全有效的方法，適合臨床推廣。

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[3]Jag S H， Denver K C， Rick A M.Cervical Ectopic Pregnancy[J].Western Journal of Emergency Medicine，2012，13（1）：125-126.

[4]張曉玲，黃歐平，程玉芬.甲氨喋呤聯合明膠海綿栓塞子宮動脈治療宮頸妊娠[J].中國婦幼保健，2006，21（24）：3419-3420.

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[7]劉宏，朱云杰.丹參飲聯合奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶介入治療中晚期原發性肝癌隨機平行對照研究[J].實用中醫內科雜志，2012，26（8）：59-61.