經尿道前列腺腔內剜除術治療良性前列腺增生癥臨床分析

劉明 邱衛民 吳毅

良性前列腺增生是老年男性常見的泌尿科疾病之一，隨著我國人口老齡化的到來，有發病率逐漸上升的趨勢。近年來腔內微創技術已成為良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia， BPH）的主要治療方法。電切鏡經尿道前列腺腔內剜除術（transurethral enucleative resection of prostate，TUERP）被譽為治療BPH的“金標準”，具有手術安全、術后恢復快等優勢[1]。本院2006年-2012年6月采用經尿道前列腺腔內剜除術治療良性前列腺增生患者，療效良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者80例，年齡61～82歲，平均（71.5±10.5）歲。合并老年慢性支氣管炎、慢阻肺12例，合并高血壓病53例，合并糖尿病11例，合并冠心病者9例。均有不同程度尿路梗阻癥狀，其中有膀胱尿潴留60例，其中20例患者雙腎積水，腎功能部分缺失，查尿素氮13.35～37.50 mmol/L，血肌酐253.21～630.83 μmol/L。術前行經B超探查前列腺三徑，其中Ⅱ度增生52例，Ⅲ度增生28 例。Qmax（7.3±3.5）ml/s，RUV（90±40）ml，IPSS評分（27.5±4.0）分。

1.2 治療方法 經術前準備糾正患者的心肺功能和控制血壓、血糖至可耐受手術。應用Gyrus等離子體切割系統，連續硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，經尿道口放置切割鏡后，調試電切鏡置于精阜稍遠端，分辨側葉超過精阜的程度，在其近端6點處向下切割，直至前列腺內外腺（即增生腺體和外科包膜之間）的間隙，將電切鏡鞘的尖端沿包膜平面向膀胱頸鈍性逆推剝離，同時左右擺動鏡鞘擴將內腺部與外腺分離，使前列腺尖部大部分區域達到前列腺內外腺間隙后，于5～7點處距膀胱頸部1～2 cm處停止分離；而逐漸加大向兩側葉擴展分離的范圍，從兩側葉外側漸漸剝離至12點處，此時只有5～7點的小部分增生組織尚未剝離時，采用切割方式自上而下的將大部游離的增生腺體切除。切除完畢后再用ELLIK器將殘留的腺體組織碎片沖洗清除，留置20F三腔氣囊導尿管，固定于大腿內側。術后持續膀胱沖洗1～3 d，導尿管保留2～6 d。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

80例患者行經尿道前列腺腔內剜除術均獲成功。切除前列腺組織25～110 g，平均（67.5±42.5）g；手術時間25～120 min，平均（72.5±47.5）min。術中未出現大出血、無閉孔神經損傷、術后尿失禁、經尿道電切綜合征（TURS）等并發癥。術后無繼發性出血，無尿道外口狹窄。經隨訪3～10個月，平均6.5個月，經統計術后1周、1個月、3個月IPSS、Qmax、殘余尿量，與術前數值比較，各項指標均有明顯改善，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 PKEP的主要效果參數（±s）

表1 PKEP的主要效果參數（±s）

指標 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月IPSS（分） 27.5±4.0 6.25±5.35 8.73±5.52 8.72±5.48 Qmax（ml/s） 7.5±4.0 18.2±3.8 22.4±9.8 20.3±8.7 RUV（ml） 92±33 45±30 42±28 40±25

3 討論

良性前列腺增生癥（BPH）其典型病理改變是出生時僅占前列腺容積5%的前列腺移行區腺體增生并形成腺瘤，向外壓迫前列腺周邊腺體形成外科包膜，向內壓迫尿道引起排尿困難，是泌尿外科老年男性最常見的疾病[2]。由于患者常合并心腦血管疾病，手術耐受力差。本病治療方法很多，傳統開放手術因手術創傷大、并發癥多、術后恢復慢，已基本被微創外科手術所取代[3]。經尿道前列腺電切除術（TURP）具有微創、療效確切的特點，多年來一直被認為是治療BPH的“金標準”[4]。而經尿道前列腺剜除術結合了經尿道前列腺電切術和開放性前列腺摘除術兩者的優點，比單純的等離子電切術具有更大的優勢。通過腔內剜除、組織剝離相結合，結合了經尿道前列腺電切除術和傳統開放手術的特點，達到了徹底切除前列腺包膜內的增生組織，降低了前列腺增生復發的可能性[5-6]。

由于剜除剝離的增生前列腺，不需要修整前列腺尖部，不會損傷尿道外括約肌，避免了尿失禁的產生；同時，剜除術中先有效阻斷增生腺體的供血血管，使術中剝離界限更明確，減少了對正常組織損傷，防止包膜穿孔[7]，維持了外科包膜的完整性，應用生理鹽水沖洗，有助于減少組織對液體的吸收，防止前列腺電切綜合征的發生[8]。剝離術中由于不損壞腺體纖維間隔及腺上皮，降低了術后創面凝固層壞死脫落的程度，減少了術后尿道刺激癥的發生率，有利于縮短術后出血時間和創面的愈合恢復[9-10]。由于前列腺組織完整剝離，無組織殘留，減少了術后復發的機會，亦無需再次修整，減少了外括約肌損傷導致永久性尿失禁發生的機會。

本院應用開展經尿道前列腺腔內剜除術治療良性前列腺增生以來，體會到手術主要的技術關鍵在于系統的掌握前列腺局部解剖，合理地利用各個相關的解剖標志；同時掌握開放性前列腺摘除術和等離子雙極行前列腺電切技術，是本手術得以順利開展的技術基礎。腺剜除術的主要技術動作是反復進行推切的技術，由術者通過設備被動式的工作手件、鏡鞘的前端和電切環來實施的，而且在外科包膜內使用推切技術可以很清楚而容易地將前列腺增生組織加以剝離和剜除。因此，準確的切開黏膜找到外科包膜和增生腺體之間的間隙為該技術的要點，切口過淺或過深均會影響前列腺增生組織剝離效果。

本法也有一定的禁忌證。筆者認為增生的前列腺組織與外科包膜粘連明顯，相互之間不易分離情況時不適宜作前列腺腔內剜除術。因此，患者合并以下情況之一者，均不適合前列腺腔內剜除術治療：（1）前列腺輕度增生（<Ⅱ度），并以纖維組織增生為主者；（2）既往有前列腺炎病史，前列腺部位曾經有藥物注射或射頻等治療者；（3）浸潤性前列腺癌，外科包膜組織破壞，組織界限不清晰，不能有效推切剝離者；（4）前列腺手術后復發者，前列腺再次增生組織與外科包膜粘連明顯，而不易分離者。如術中在剝離增生前列腺組織過程中發現局部粘連明顯，可以先剜除其他部分，留此處作固定前列腺用，最后才切割此處；如術中發現粘連較廣泛，應及時改變手術方式，防止發生包膜穿孔、大出血等并發癥。另外，由于剜除前列腺時需要術者有良好的操作手感和立體解剖感，初學者最好先熟練掌握經尿道前列腺電切術，在此基礎上再開展經尿道前列腺剜除手術。

綜上所述，前列腺腔內剜除術治療良性前列腺增生臨床效果已達到了開放手術效果，且損傷小，克服了傳統的TURP致命的缺點，進一步增強了TURP“金標準”的地位，具有手術更安全、并發癥更少、操作易掌握等優點，具有良好的應用前景。

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